Se trata de una condición que puede llegar a ser desconcertante, se define como la presencia de niveles de glucosa en sangre por debajo de 50 mg %, sólo si se encuentra asociado a síntomas, que pueden ser adrenérgicos: sudoración, palpitaciones, temblores, taquicardia, ansiedad y hambre, que suelen preceder a síntomas neurológicos, llamados neuroglicopénicos: Debilidad, cansancio, mareos, comportamiento inapropiado (que puede ser confundido con ebriedad), dificultad para concentrarse, coma y muerte en casos extremos.
Es importante resaltar que el diagnóstico se hace con niveles bajos de azúcar en sangre, asociados a los síntomas antes descritos, y un tercer componente la desaparición de los síntomas luego de ingerir algún alimento con azúcar, lo anterior constituye la «Triada de Whiple» importante para establecer el diagnóstico ante la presencia de síntomas tan poco específicos.
La definición de «hipoglicemia reactiva» se presenta en personas que suelen tener sobrepeso, en las mañanas y suele ser precursora de personas que desarrollarán diabetes Tipo II (de la que no precisa insulina), suelen tener antecedentes familiares de diabetes o de resistencia a la insulina.
La «hipoglicemia gestacional» se suele presentar en mujeres jóvenes, menores de 25 años, con alguna condición médica precedente y con un índice de masa corporal elevado (mayor de 30 Kg m2SC) y se asocia a un riesgo mayor de presentación de gestosis durante el embarazo (Pre-eclampsia).
Es importante tener en cuenta la medicación que toma el paciente, así como sus hábitos en la historia, revisar cualquier nueva medicación, evaluar tratamiento para la diabetes si es el caso, que suele ser una causa frecuente de hipoglicemia.
Se ha de evaluar la presencia de diabetes mellitus, falla renal, alteración del funcionalismo hepático, falla suprarrenal, alcoholismo, cirugías recientes o la presencia de alguna infección oculta ( descartar infección urinaria).
El momento de aparición de los síntomas es importante, la hipoglicemia en ayunas sugiere niveles altos de insulina, o de una substancia similar (Factor de crecimiento de insulina 1 o 2 IGF 1 o IGF2) como causa, se suele presentar en las mañanas antes del desayuno, o en las tardes si el paciente se salta alguna comida.
Las hipoglicemias reactivas se suelen presentar dos a 4 horas después de haber comido sobre todo si se trata de alimentos con carbohidratos simples, se suele deber a un problema de resistencia a la insulina, en personas con sobrepeso y puede ser un precursor de diabetes tipo II en etapas posteriores de la vida.
Lo sutil de los síntomas y las múltiples causas, hacen de un cuadro que requiere una evaluación completa, la mayoría de las veces la solución será algún tipo de recomendación dietética que incluya evitar carbohidratos simples, y hacer algo de actividad física controlada, con hábitos de vida saludables, es importante descartar causas secundarias y la presencia de patología que puede comprometer la salud.
El presente post sólo tiene intención informativa y no pretende sustituir el criterio de un profesional de salud de su confianza.
El útero es un órgano que como casi todos los que están contenidos en la cavidad abdominal (pélvica) se encuentra compuesto por tres capas estructurales, una que le recubre por su exterior (dentro de la cavidad) que se denomina serosa, otra (la más importante desde el punto de vista funcional) que es una capa formada por musculatura lisa, que se denomina miometrio (o capa muscular) y una tercera interior que recubre la cavidad donde se desarrollan los bebés y se produce la menstruación que es un tejido de tipo glandular que se denomina endometrio.
Este tejido, repito, tiene una localización normal recubriendo la matriz por su cara interior y cumple varias funciones desde el punto de vista de la reproducción, en preparar los espermatozoides para que fecunden al óvulo y es terreno fértil donde se implantará el úvulo una vez fecundado, y cuando no ocurre la fecundación es lo que se descama y produce el sangrado menstrual cíclico.
Ahora bien, en algunas ocasiones, éste endometrio en vez de estar revistiendo el útero por dentro, se encuentra fuera del útero, usualmente en la cavidad abdominal pero se ha descrito su localización en pulmones y hasta en el cerebro. La localización extrauterina del endometrio, se conoce como endometriosis.
Las causas de la endometriosis no están bien aclaradas, hay muchas teorías que relacionan aspectos genéticos, inmunológicos (las defensas), anatómicos o funcionales. Lo cierto es que se trata de una enfermedad crónica que se suele presentar como un dolor menstrual intenso asociado a síntomas generales y que cada vez se puede hacer mas intenso, limitando la actividad física, aunque de hecho cualquier síntoma cíclico que se corresponda con la menstruación, en cualquier parte del cuerpo, puede ser causado por endometriosis.
El diagnóstico puede no ser tan evidente, las imágenes pueden ayudar pero por ejemplo una ecografía pélvica normal o una resonancia normal, no excluye el diagnóstico, que se hace muchas veces ante la sospecha clínica y luego de una prueba terapéutica, es decir dar algún tratamiento para endometriosis y evaluar su respuesta.
El diagnóstico de certeza implica una biopsia que suele implicar una cirugía, usualmente endoscópica, para ver las lesiones que son típicas, tomar alguna biopsia, resecar tejido enfermo y coagular las lesiones tratables.
Como comentamos en un principio se trata de una entidad que tiende a ser crónica por lo que el tratamiento suele ser prolongado con mejorias y remisiones.
La afectación crónica de las trompas uterinas por la enfermedad y/o de los ovarios, puede llevar a dificultades para lograr un embarazo, y paradógicamente el efecto de la progesterona del embarazo sobre éste endometrio además de los factores inmunológicos asociados a éste, suele hacer que la enfermedad mejore, posterior a él, y la base científica de la creencia popular de que «los dolores de regla se curan con el parto».
El tratamiento de ésta entidad depende de los deseos reproductivos, si se desea anticoncepción se pueden utilizar anticonceptivos orales, de primera opción tal vez los que tengan sólo progestagenos, por su efecto inihibidor sobre el endometrio, sin embargo se pueden utilizar los anticonceptivos hormonales combinados usuales, prefiriendo los de baja dosis.
Existe medicación específica indicada para el manejo de ésta patologia, sobretodo en el manejo prequirúrgico, en los casos en que esté indicado, comoson su asociación con esterilidad o cuando existe falta de respuesta al tratamiento médico
Se trata de una enfermedad a quien una vez Gonzalez Merlo (Un conocido ginecólogo español) denominó «el asesino de la paciente ginecológica». Al contrario de lo que se suele pensar se trata de una patología con una historia natural indolente, larga en el tiempo. Históricamente se estableció que se comportaba como una enfermedad de transmisión sexual, ocurría en mujeres que habían tenido múltiples parejas sexuales, múltiples embarazos, con más riesgo las que habían tenido hijos de padres diferentes, e inclusive se pudo establecer cierto efecto protector de la circuncisión masculina dada la poca incidencia de ésta enfermedad en etnias donde éste procedimiento es ritual.
La investigación científica al final estableció que éstos hallazgos epidemiológicos no eran más que asociación con comportamientos culturales en relación a hábitos sexuales, que hacen o permiten la diseminación de ciertas cepas de un virus que se denomina virus papiloma humano (VPH o HPV por sus siglas en inglés).
Se pudo demostrar que la infección por el virus era una condición necesaria para el desarrollo del cáncer, es decir que en todas las pacientes con cáncer de cuello uterino tenían alguna cepa de las llamadas oncogenéticas (Capaces de desarrollar cáncer) del mencionado virus, pero además se puso en evidencia que la misma infección no era suficiente para desarrollar la enfermedad, es decir, que la mayoría de las que padecen la infección por el virus, nunca llegarán a desarrollar un cáncer.
El hecho de que sea una condición necesaria es lo que ha impulsado la creación de vacunas contra el virus que ya están protocolizadas en muchos países, dentro de los esquemas de inmunización, aunque lamentablemente en los países donde hace más falta, su coste impide la aplicación masiva, que son los países donde no se realizan citologias de cribado.
Hablando de citologias, esta prueba ideada por el médico griego Georgios Papanicolau, que ha salvado la vida de cientos de millones de madres en todo el planeta, marcó un hito en la lucha contra ésta enfermedad y es un modelo epidemiológico en lo que a medicina preventiva se refiere. La larga evolución de la enfermedad que nos ocupa, establece una ventana amplia de tiempo para su detección, ya que los cambios celulares van casi con las décadas de la vida, esto es:
Primera infección por el virus hacia la adolescencia.
En las pacientes susceptibles (Menos del 10 %), aparición de los primeros cambios citológicos (CIN I) hacia la década de los 20 a 30 años. (Sólo 8 % de éstas progresarán a la siguiente etapa)
En las pacientes susceptibles (alrededor de un 30 % de las anteriores) aparición de cambios de CIN II – CIN III hacia los 30 a 40 años, ( Un 35 a 40 % progresarán a la siguiente etapa).
En las pacientes susceptibles (alrededor del 40 % de las anteriores) progresarán a un cáncer invasor.
El término CIN establece las siglas en inglés de la neoplasia intraepitelial cervical, en cristiano, son lesiones que en ocasiones como hemos visto, pueden preceder al cáncer en un período de lustros a décadas, por lo que, insisto, nos dan una ventana de tiempo amplia, para detectar y tratar precozmente ésta enfermedad.
El éxito de las campañas de pesquisas que se basan en la citología de papanicolau, está en que nos permite establecer cuáles de las personas que han sido expuestas al virus, desarrollan cambios en las células y que son las que deben ser seguidas y tratadas, de allí que la tipificación del virus en las campañas de cribado esté indicada sólo en los resultados de citología dudosa, para establecer una posible relación de causalidad y descartar que ésos cambios inespecíficos observados en la prueba, sean debidos a un tipo virus con capacidad oncogenética y establecer un seguimiento adecuado en cada caso en particular.
Como en más del 90 % de los casos la infección por el virus no ocasiona ninguna consecuencia ulterior, no estaría indicado hacer la tipificación del virus en el caso de que la citología sea normal, salvo en algún caso específico que considere un profesional de su confianza.
Con frecuencia es un tema que angustia a las embarazadas…
Se trata de una infección producida por un parásito en el que el ser humano es huésped intermediario y en el que el gato común es huésped definitivo.
La infección suele ser banal y no ocasionaría preocupaciones a nivel salud sino fuese por el riesgo de transmisión de madres a hijos con la consiguiente afectación neonatal. Y por su reactivación en los casos de inmunodeficiencia, causando una enfermedad que puede ser mortal si no es tratada.
El parásito se distribuye por todo el planeta a excepción de la Antártida y se piensa que afecta a un tercio de la población del mundo.
La afectación fetal depende de varios factores pero se ha establecido que ocurre entre el 0,2 y el 5 % de las madres que sufran una infección por el parásito, durante el embarazo.
Entre el 10 y 20 % de las embarazadas que sufran infección aguda por toxoplasma gondii, tendrán síntomas dados por fiebre, palpación de bultos en cuello o axilas (Ganglios). Es importante establecer que en una mujer sana (Inmunocompetente) que haya sufrido la enfermedad fuera del embarazo no existe riesgo de transmisión de la enfermedad al feto.
La posibilidad de transmisión de madres a hijos durante el embarazo disminuye a medida que el embarazo avanza. Asi bien si la madre padece la enfermedad durante el primer trimestre del embarazo, y no recibe tratamiento, el riesgo de afectación fetal es de aproximadamente el 14% a 17 % pero en éstos fetos la afectación suele ser severa. Igualmente, cuando la infección en la madre ocurre en el tercer trimestre, la afectación fetal es de alrededor del 59 a 65 % y la enfermedad en el feto suele ser leve o ausente en el nacimiento.
Existen tratamientos que previenen ésta transmisión de madre a hijo.
Los gatos que transmiten la infección, son los gatos jóvenes que cazan roedores o pájaros silvestres. Después de los 6 meses de vida, la mayoría de éstos gatos han desarrollado inmunidad para el parásito.
La Generalitat de Catalunya, desde hace unos 4 años ha implementado un programa de cribado de diagnóstico de enfermedad de Chagas en embarazadas, expresión de la preocupación de algunos centros de medicina tropical, por la aparición de algunos casos de Chagas neonatal, detectados en esta comunidad autónoma, en los últimos años.
Chagas in Latin America (A:Endemic zones) (Photo credit: Wikipedia)
El PDF del programa se puede visualizar haciendo click aquí
La enfermedad de Chagas es causada por un parásito de la sangre, el tripanozoma cruzi, se trata de una enfermedad común a varias especies animales y humanos (enzootia), ligada al insecto que las transmite (vector), un chinche, de la familia de los reduvideos genero triatomea, que habita en zonas rurales de latinoamérica. En las casas con techos de paja, el chinche pica en las noches, crea una herida y se alimenta de sangre y al hacerlo, defeca el parásito, que con el acto de rascado, a través de la picadura, entra en contacto con la sangre.
La enfermedad puede ser transmitida además mediante transfusiones de sangre, de madres a hijos durante el embarazo, raramente por vía oral, o con menos frecuencia a través de trasplantes de órganos contaminados.
60 millones de personas habitan en zonas endémicas, se estima que entre 8 a 10 millones de personas se encuentran afectadas, y ocasiona unas 14,000 muertes al año. La mayoría en poblaciones rurales, con malas condiciones de vivienda que permiten el crecimiento del vector en techos de paja.
La enfermedad de Chagas disminuye la productividad de toda la región de América Latina. En 2002, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reportó que las perdidas económicas debidas a la mortalidad temprana y las discapacidades asociadas a la enfermedad de Chagas entre la población adulta joven eran de 8.156 millones de dólares americanos. (más…)
Existe un grupo de infecciones que tienen importancia reproductiva y en el embarazo, la mayoría de ellas, son causadas por gérmenes que son lábiles en el medio ambiente, por lo que no sobreviven mucho tiempo fuera del cuerpo humano o de sus secresiones, por lo cual para su transmisión requieren de un contacto continuo y cercano de allí que se transmitan mediante las relaciones sexuales.
Las enfermedades de transmisión sexual constituyen un tema bastante amplio que tocaremos en otro post, hablaremos de algunas que específicamente pueden afectar el embarazo y otras que no se transmiten sexualmente pero también pueden ser causa de morbilidad, conceptos que pueden cambiar con el tiempo como desarrollaremos.
La posibilidad de una enfermedad infecciosa que pase desapercibida y que pueda afectar al embarazo es una preocupación constante, principalmente si ése efecto es evitable.
«WHAT YOU DON’T KNOW CAN HURT YOU, GET A BLOOD TEST FOR SYPHILIS». – NARA – 516134 (Photo credit: Wikipedia)
Desde el punto de vista funcional, el cuerpo humano es una eficiente conjunción de sistemas, es el producto de cientos de miles de años de evolución, uno de los sistemas que garantizan la vida es el sistema inmunológico, un sistema encargado de conocer lo que es propio del cuerpo y rechazar lo que es extraño y todo lo que pueda constituir una amenaza. Es un sistema extraordinariamente complejo y que su fallo puede llevar a la muerte por infecciones que normalmente no afectan a una persona sana, o su exceso de función es el responsable de algunas enfermedades como las alergias, el lupus o el reumatismo para mencionar algunas.
Una de las formas que tiene el cuerpo de defenderse contra agentes infecciosos son los anticuerpos, que los producen células especializadas, luego de que un agente infeccioso se ha puesto en contacto con el sistema inmune, previniendo que la infección se vuelva a producir, puesto que ya las defensas se encuentran preparadas para atacarle. En ésta capacidad se basa la eficacia de las vacunas.
Each antibody binds to a specific antigen; an interaction similar to a lock and key. (Photo credit: Wikipedia)
Una forma indirecta de saber si una embarazada ha estado en contacto con un agente determinando es evaluar la huella inmunológica, predecible que deja en el sistema inmune. Es decir medir los anticuerpos que tiene la embarazada contra determinado organismo, como los anticuerpos circulan en el plasma sanguíneo o suero, las pruebas para medir los anticuerpos en suero se denominan serologías.
Lo que quiere decir que una serología positiva no significa que el patógeno que buscamos se encuentra en el cuerpo en ése momento si no que el sistema inmunológico ha estado en contacto con el agente infeccioso, viendo el tipo de anticuerpos se puede inferir si la infección es reciente o antigua. Una prueba de anticuerpos negativa, sugiere que no ha habido contacto con la bacteria o parásito en cuestión (agentes infecciosos). O que ha habido un contacto y todavía no se han desarrollado anticuerpos, de allí que las pruebas serológicas se repitan para evaluar si se han hecho positivas con el tiempo, sobre todo en poblaciones de riesgo. Así mismo una prueba serológica negativa sugiere posibilidad de contraer la infección en un futuro, puesto que sugiere que aún no se han desarrollado defensas contra ella.
Las serologías que se suelen realizar durante el embarazo constituyen las siguientes:
Anticuerpos contra los eritrocitos (prueba de coombs) ésta aunque no mide anticuerpos contra infecciones, si establece la posibilidad de que haya riesgo de anemia fetal.
Serología de HIV, Sífilis, Hepatitis B, enfermedades que implican tomar previsiones de tratamiento durante el embarazo, parto y puerperio que pueden prevenir infección fetal.
Serologia para toxoplasma: se trata de una infección de animales donde el ser humano es un huésped intermediario, pero que puede causar enfermedad en el feto, una enfermedad rara donde existen medidas de higiene de alimentos mínima, pero que constituye una causa prevenible de enfermedad fetal.
Otras serologías infecciosas como la de rubeola que en caso de ser negativa, establece el riesgo de contraer una enfermedad que tiene un índice importante de afectación fetal.
Serología de Chagas en las que provengan de áreas endémicas, como son el continente americano.
Serologias asociadas a afectación fetal si se precisan o se sospechan usualmente se relacionan con hallazgos en una ecografia que puede sugerir un problema fetal infeccioso, como la infección por citomegalovirus, parvovirus, varicela zoster y cualquier otra que se considere conveniente.
La positividad o negatividad de éstas pruebas cuando están indicadas, establecen una serie de recomendaciones individualizadas. De las cuales hablaremos en entregas siguientes.
Recordar que este post tiene una intención meramente informativa y que no sustituye el buen consejo que pueda suministrar un profesional de su confianza.
Se trata de un problema de salud que afecta a entre el 2 y 10 por ciento de las embarazadas, se relaciona con un aumento de los niveles de un tipo de azúcar esencial para el metabolismo, que se denomina glucosa y sus niveles en sangre se denominan glicemia.
La glucosa está constituida por 6 carbonos enlazados, es el combustible principal de la célula, de ella se obtiene principalmente la energía para las funciones celulares, esto es, crecimiento, síntesis de proteínas, transmisión del impulso nervioso, contracción de los músculos; todo ello mediante un sistema que degrada la energía contenida en sus enlaces de carbono, que las plantas fijan directamente de la radiación solar, forman esta molécula por un proceso denominado fotosíntesis, a partir de el agua (H20) y el dióxido de carbono (CO2) ambiental, que como vimos en un post anterior son los desechos de la respiración celular.
English: Cycle between autotrophs and heterotrophs. Autotrophs can use carbon dioxide (CO 2 ) and water to form oxygen and complex organic compounds, mainly through the process of photosynthesis. All organisms can use such compounds to again form CO 2 and water through cellular respiration. (Photo credit: Wikipedia)
La respiración celular consiste entonces en la degradación de la molécula de glucosa, una vía principal utiliza el oxígeno, que también transporta la sangre, en un proceso que se llama glicólisis aeróbica, es un ciclo de rotura progresiva de los enlaces de carbono mediante la acción de unas proteínas que se denominan enzimas (catalizadores biológicos), en una especie de combustión controlada, que evita que ardamos como una cerilla, hasta degradar una molécula de C6H12O6 (Glucosa) en CO2 + H20 + ATP (energía). Existen otras formas de obtener energía en la célula, pero la que se obtiene a partir de la glucosa es la principal.
Español: molecula de glucosa (Photo credit: Wikipedia)
El control de los niveles de glucosa en sangre depende de varios factores, su origen, principal es la dieta, y el cuerpo tiene maneras de conservar reservas de este precioso nutriente, es decir en la medida que comemos mas azúcares, por encima de la necesidad diaria el cuerpo, se almacenan y ganamos peso.
Los alimentos que más contienen azúcar, a parte de los dulces, son los llamados alimentos blancos, (almidones), arroz, pan, patatas (papas), pastas, yuca y sus derivados como la pizza. Más si son elaborados y le es extraída toda la fibra, que limita su absorción y nos obliga a comer más para sentirnos llenos. De allí la sugerencia de preferir los alimentos integrales, si no se tiene intolerancia al gluten.
Una vez que ingresa el azúcar al torrente sanguíneo, se disuelve en el plasma sanguíneo y viaja hacia todas las células, existe un mecanismo que controla los niveles de azúcar en el plasma; el ingreso de las moléculas de azúcar a la mayoría de las células, depende de una hormona, la insulina, y de su receptor. La insulina es secretada por una glándula que se denomina páncreas, que está en el abdomen. Existe una especie de relación como la que hay entre una llave (la insulina) y su cerradura (el receptor), necesarias para que se «abra la puerta» que permite entrar a la glucosa en la célula.
El páncreas puede no producir suficiente insulina para que se permita la entrada de glucosa a las células y causando un aumento de la glicemia, principalmente por que las células envían información al cerebro, de que tienen hambre y el cerebro obliga a comer más, aumentando el nivel de la azúcar y generando una serie de problemas.
También el receptor puede ser que tenga una alteración y haga que sea necesaria una mayor cantidad de insulina para que la glucosa entre en la célula, la alteración del receptor puede ser genética o secundaria a la presencia de otras hormonas circulantes, como ocurre en la diabetes gestacional, sucede una insuficiencia transitoria del receptor de la insulina, un efecto que ocurre normalmente en cierto grado en el embarazo, pero que en las pacientes que sufren diabetes gestacional éste efecto es mayor, condicionando aumentos por encima de lo normal de la glicemia.
Como una vez dijo Paracelso: «todo es veneno, es cuestión de dosis…» o algo así, un nivel elevado de glucosa en una embarazada tiene varios efectos, sobre la madre aumenta los niveles de insulina, generando efectos sobre los lípidos y los vasos sanguíneos, afectando la circulación y predisponiendo a problemas vasculares como la gestosis, de lo que hablaremos en otro post.
Los niveles elevados de azúcar en la madre, se trasladan al feto y estimulan en él, la producción de su propia insulina, esta Hiperinsulinemia (aumento de los niveles de insulina) fetal genera una serie de cambios en el feto, metabólicos, que le hacen crecer por encima de lo normal y que predisponen a un mal pronóstico durante el embarazo, el parto y el período neonatal, además de cambios en el perfil de riesgo cardiovascular del recién nacido que le acompañarán toda la vida.
De allí que sea importante conocer la presencia de ésta entidad que puede no dar síntomas y que sus efectos son previsibles. Por ello se sugiere realizar una prueba de cribado, a todas las embarazadas sanas, que consiste en suministrar 50 g de glucosa tomados por vía oral y una hora después hacer un control de glicemia (Test de O’Sullivan), si éste valor es normal, entonces se descarta la posibilidad de una diabetes gestacional, si el valor saliese alterado, entonces hay que realizar una prueba más compleja, que es una curva de glicemia con una carga de 100 g de glucosa, tomando una muestra en ayunas, otra a una hora de la toma, a las 2 horas y a las 3 horas de la toma. Son necesarios dos valores alterados para establecer el diagnóstico de diabetes gestacional.
Se recomienda realizar estas pruebas en la segunda mitad del embarazo, hacia las 24 semanas. En pacientes de riesgo, esto es, mayores de 35 años, pacientes con sobrepeso o con antecedentes obstétricos desfavorables, se sugiere realizar un cribado temprano (O’Sullivan) en el primer trimestre y luego otro en el segundo trimestre, si el primero es negativo.
Una vez hecho el diagnóstico se establece el tratamiento que suele consistir en controles en casa de la glicemia con un aparato, y un régimen dietético específico, si la dieta no es suficiente se puede indicar algún tratamiento medicamentoso o se ha de administrar insulina.
A kit used by a woman with gestational diabetes. (Photo credit: Wikipedia)
Es bueno recordar que la insulina no atraviesa la placenta, por lo que no afecta al feto, pero la glucosa sí, por lo que sus niveles elevados si que afectan al feto.
La diabetes gestacional constituye una enfermedad propia del embarazo que suele desaparecer luego del mismo y a veces recidiva en embarazos siguientes. Algunas pacientes con diabetes gestacional pueden terminar siendo diabéticas en etapas posteriores de su vida, pero no la mayoría.
En general se recomienda a las embarazadas ingerir, comidas sanas poco elaboradas, frutas y verduras, ensaladas frescas, limitar los carbohidratos elaborados (alimentos blancos), comer productos de mar 2 ó tres veces por semana, el pescado mejor si es pequeño de talla, evitar los alimentos que se ingieren crudos como los quesos frescos, el sushi y el ceviche, lavar bien los vegetales, tomar los zumos sin azúcar, preferir la leche desnatada y disfrutar de su embarazo, que es un estado especial donde es bueno tomar unas previsiones, pero que casi siempre acaba bien independientemente de las intervenciones que hagamos.
Pregnancy in the 26th week. (Photo credit: Wikipedia)
Como siempre éste post sólo cumple funciones informativas y no sustituye los buenos consejos que pueda suministrar un profesional de salud de su confianza.
Hablemos un poco de la función tiroidea en el embarazo, la glándula tiroides se encuentra ubicada en la cara anterior del cuello delante de la tráquea, y suele ser tan delgada que normalmente ni se toca ni se ve.
Overview of the thyroid system (See Wikipedia:Thyroid). To discuss image, please see Talk:Human body diagrams (Photo credit: Wikipedia)
Almacena y secreta un tipo de hormonas reguladoras de muchas funciones celulares, haciéndolas más rápidas o lentas, funciones como el crecimiento y desarrollo celular, síntesis de proteínas, consumo de nutrientes, producción de energía y por ende de calor corporal, funciones que se engloban en el concepto de metabolismo. Asimismo es una hormona importante en el desarrollo de los cambios necesarios para la lactancia.
La regulación en la secreción de éstas hormonas, que se denominan triyodo tironina (T3) y tetrayodo tironina (T4), depende de una hormona que segrega en el cerebro, en la glándula hipófisis, que se denomina hormona estimulante del tiroides (TSH por sus siglas en inglés); además de la cantidad de Iodo ingerida en la dieta, básicamente.
Cuando la glándula no recibe suficiente Iodo, de la dieta, que se encuentra naturalmente en los productos de mar, y gracias a sugerencias de la OMS en la sal Iodada, se produce un estado de falta de función y la glándula crece en un intento de captar más Iodo. El crecimiento de la glándula por el motivo que sea se denomina Bocio.
La glándula tiroides es asiento de patología frecuente, más común en el sexo femenino, se ha establecido que hasta un 40 % de las mujeres tendrán algún problema en la función del tiroides en algún momento de la vida. Una causa común de patología del tiroides son las enfermedades autoinmunes, enfermedades en las cuales por diversos motivos, el sistema encargado de defender el organismo de elementos que le son extraños, se confunde y ataca estructuras del cuerpo.
Las alteraciones de la función tiroidea pueden ser en más (Hipertiroidismo) o en menos (Hipotiroidismo). Ambas pueden afectar la evolución del embarazo, negativamente.
El hipertiroidismo se relaciona con fetos pequeños y parto prematuro, además de ser una complicación importante para la salud de la madre.
El hipotiroidismo, suele relacionarse con problemas del desarrollo neurológico que pueden afectar posteriormente la inteligencia y las capacidades intelectuales del futuro niño. Pérdida repetida del embarazo y evolución adversa del embarazo, además se asocia a otras endocrinopatías como la diabetes gestacional.
Woman pregnancy month by month. (Photo credit: Wikipedia)
Afortunadamente o desafortunadamente, cuando existe una alteración severa de la función del tiroides, se suele afectar la fertilidad por lo que el problema se suele presentar cuando la enfermedad se encuentra en estado subclínico, es decir no evidente, cuando aún no afecta la fertilidad pero puede afectar el desarrollo del feto.
Existe la recomendación de que las embarazadas consuman suficiente Iodo en su dieta, básicamente con la ingesta frecuente de productos de mar y con el uso de sal iodada para preparación de alimentos, lamentablemente el iodo de la sal se pierde con el contacto con el aire y la ingesta de productos de mar en algunas poblaciones suele ser baja; de allí que, así como sugerimos ingesta de acido fólico sobre todo al principio del embarazo, los organismos internacionales recomienden la suplementación adicional de Ioduros, ya existen píldoras comerciales que aportan ésta combinación.
Por suerte, contamos con un indicador sensible de la función tiroidea que es la hormona de la hipofísis que ya mencionamos, la TSH, sus valores orientan bien sobre la necesidad de tratar o no y además son útiles en la monitorización del tratamiento.
De allí que una de las pruebas que se recomienda solicitar en el control del embarazo, sea la cuantificación de los niveles de TSH al menos durante el primer trimestre.
Igualmente los valores deseables varían de los de fuera del embarazo, así como las indicaciones de tratamiento, ya que en general no está bien clara la necesidad de tratamiento cuando nos encontramos con hipotiroidismo subclínico, que se define por laboratorio como resultados de TSH elevada (3 a 10 mUI /ml) con niveles normales de T4.
En cuanto a tratamiento se sugiere que las pacientes hipertiroideas (TSH baja con T4 elevados), reciban tratamiento una vez estudiada sus causas, aquí es importante el manejo interdisplinario con un o una internista o endocrinólogo acostumbrado (a) a manejar embarazadas, sólo comentaré que se suele recomendar el propiltiuracilo como terapia de elección sobre todo en el primer trimestre y que existe un hipertiroidismo leve del embarazo que se presenta en el primer trimestre y principios del segundo que tiende a desaparecer hacia la semana 16, que no suele tener connotación clínica importante, así mismo que en el objetivo del tratamiento está mantener la secreción de la hormona un poco por encima de lo normal, para garantizar la función tiroidea fetal que también se afecta por los antitiroideos.
Las pacientes hipotiroideas, que son las que nos encontramos más frecuentemente en la clínica, esto es niveles de TSH elevados con T4 normal, en los casos subclínicos o T4 baja en los casos clínicos, requieren de tratamiento inmediato si está indicado:
En pacientes hipotiroideas que ya reciben tratamiento suele ser necesaria ajustar la dosis de hormona tiroidea en unos 25 mg más al día.
En las que se detectan durante el embarazo, deberían ser tratadas casi todas las que tengan valores de TSH superior a 10.
Las pacientes con valores entre 2,5 y 10 deberían ser tratadas si: tienen antecedentes obstétricos adversos o si los anticuerpos antitiroideos son positivos, a las dosis usuales recomendadas.
El objetivo terapéutico es mantener valores alrededor de 2,5 en el primer trimestre y alrededor de 3 en el segundo y tercer trimestre.
Estas recomendaciones pueden variar en cada caso en particular, de allí que el tratamiento sea monitorizado por personal entrenado.
Recordar siempre que este post tiene función meramente informativa y no sustituye el consejo que pueda suministrar un profesional de su confianza.
Mencionaba ayer que las pruebas de laboratorio requieren de la evaluación por personal familiarizado con la interpretación de los valores de las pruebas durante el embarazo, ampliaremos un poco el concepto.
Entre las pruebas más ampliamente disponibles de encuentra el llamado hemograma, se trata de una prueba que es básica para saber el estado general de una persona, puesto que mide la cantidad de células que se encuentran en la sangre por mililitro.
La sangre no es sólo un fluido, se trata de un tejido maravillosamente especializado en la función de transporte de nutrientes, Oxígeno, elementos reparadores y de cicatrización, defensas, hormonas, por nombrar sólo algunas de sus funciones, complejas e interesantes, entre muchas otras más complejas que apenas llegamos a atisbar.
La sangre está compuesta por elementos formes, los glóbulos o células sanguíneas y por un componente en el que están disueltas estas células, el plasma una compleja mezcla de proteínas en una matriz líquida, sorprendentemente organizadas para las diferentes funciones.
English: Peripheral blood film of a patient with iron deficiency anemia. (Photo credit: Wikipedia)
Una de las funciones más importantes pero no la única, es el transporte de oxígeno, una molécula que todos conocemos como vital, para la respiración. Solemos pensar que la respiración sucede en los pulmones, donde entra el aire con oxígeno ambiental a nuestro cuerpo al inhalar y sale el aire con los desechos de la respiración, CO2 (Anhídrido carbónico) y H20 (Agua), en realidad esto constituye sólo el comienzo y el final de un proceso que ocurre a nivel celular. Y la sangre es la encargada de transportar el oxígeno inspirado a cada célula y tomar ésos residuos desde las células y transportarlos a los pulmones.
Para el transporte de oxígeno, la sangre cuenta con una célula especializada llamada glóbulo rojo o eritrocito, es una célula tan especializada que carece de núcleo, y su citoplasma se encuentra lleno de una proteína que se llama hemoglobina, ya que contiene en su interior una molécula que se llama grupo Hem, que lleva un núcleo de hierro, aprovechando la natural afinidad del hierro por el oxígeno en una función química denominada oxidación cuando lo capta y reducción cuando lo libera, siguiendo un gradiente ambiental de concentración, es decir va desde donde está mas concentrado hacia donde está menos concentrado, lo que permite que el oxígeno difunda desde la sangre a los tejidos que están ávidos de él. El hierro es el responsable del color rojo de la sangre y del color rojo de las mejillas y pómulos al sentir vergüenza al aumentar el flujo sanguíneo en la cara.
Talk Like Blood (Photo credit: Wikipedia)
La respiración celular es un proceso mediante el cual la célula obtiene energía, para funcionar, si es una célula muscular, de allí obtiene energía para contraerse, si es una célula nerviosa, para enviar el impulso nervioso, de allí que sea tan importante el oxígeno para nuestra vida.
La medición de la capacidad transportadora de oxígeno de la sangre se realiza mediante un aparte del hemograma especialmente dedicada a ello. Se nos suele informar la cantidad de glóbulos rojos por mililitro de sangre, además de la concentración de hemoglobina, de su cantidad por mililitro y va más allá, nos informa del tamaño promedio de los glóbulos rojos y de la cantidad de hemoglobina promedio que lleva cada glóbulo rojo, además si se solicita en el estudio de anemia, nos informa la cantidad disponible en la sangre de una proteína que se encuentra en el plasma, que tiene como función transportar el hierro que se llama ferritina y la concentración de hierro en ésta proteína. Ya vimos lo importante que es el hierro para el transporte del oxígeno.
Durante el embarazo entre los muchos cambios que iremos explicando se produce una dilución de la sangre como mecanismo adaptativo, esto es, aumentan el volumen sanguíneo en general pero más el plasma que los glóbulos, que también aumentan.
Esto da como resultado una hemodilución que se expresa en el hemograma como una «disminución» de los valores de Hemoglobina y de eritrocitos. Es como si se añadiese leche y azúcar al café, pero mas leche que azúcar, nos quedará menos dulce aunque hallamos aumentado la cantidad de ambos elementos.
Esto quiere decir que los valores para establecer anemia, el término que se usa para decir que hay una disminución de los niveles de hemoglobina en la sangre, sean menores que fuera del embarazo, con frecuencia vemos el diagnóstico superficial de anemia leve, hecho por personas que no están al tanto de éste cambio deseable y normal durante el embarazo, en una embarazada por demás normal, a quien se leen los resultados tomando en cuenta los valores normales de la población general.
Pero la hemoglobina puede ser un indicador de situaciones que ocurren y pueden afectar el embarazo, sus valores bajos para una embarazada con concentración de hemoglobina normal y tamaño de los glóbulos rojos normales sugiere una anemia de tipo hereditario. Su valores bajos con concentraciones bajas y glóbulos rojos pequeños, sugiere deficiencia de hierro en la dieta, entre otras cosas, su valores elevados para una embarazada puede sugerir o tabaquismo importante (que afecta igualmente al embarazo y al feto ) o alguna patología propia del embarazo donde la sangre se concentra.
Sirva el presente análisis de una sola variable de una prueba rutinaria del embarazo, de toda la información que un indicador puede dar a un ojo entrenado, de allí la importancia del conocimiento fisiológico y de la necesidad de individualizar los resultados en cada paciente y embarazo en particular.
Recordar siempre que el presente post cumple una función meramente informativa y no substituye los consejos de un profesional de su confianza.
Deutsch: Medizinische Untersuchung (Schwangerschaftstest mit Urinprobe (im Glas ist ein Fötus/Kleinkind erkennbar) mit verärgetem Gemahl und Kind mit hämischer Geste). Öl auf Eichenholz. 38 x 30,5 cm. File:Godfried Schalcken 002.jpg (Photo credit: Wikipedia)
Entre las pruebas que se realizan en la embarazada están los test de laboratorio, análisis que se solicitan para establecer el estado general, el estatus de algunas infecciones que pueden afectar el embarazo y establecer su efecto, que en teoría puede tratarse o prevenir y además, establecer la presencia de patología subclínica, es decir que se esté desarrollando y que todavía no se haya expresado.
Los valores de laboratorio son como los indicadores epidemiológicos que ya comentamos en el aparte de epidemiología, requieren de un conocimiento profundo de fisiopatologia, de relaciones causa efecto y de conocimiento de la salud y enfermedad, un indicador sencillo alterado en más o menos puede significar varios problemas, o adaptaciones normales que ocurren en el embarazo, de allí que han de ser interpretados por personal entrenado.
Se sugiere solicitar al menos tres analíticas durante el embarazo, en el primer trimestre, que incluye un hemograma con coagulación, Bioquímica glicemia con carga de glucosa en pacientes de riesgo de diabetes, hormonas TSH (función del tiroides) que en pacientes embarazadas los objetivos de tratamiento varían de acuerdo con factores de riesgo, niveles de anticuerpos si dan positivos y niveles de la hormona, tema que ya tocaremos en otro post dada su importancia; Serologías infecciosas, como lúes, toxoplasma y alguna otra que se considere, estatus de grupo sanguíneo materno y Rh, con prueba de coombs indirecta (una prueba para detectar anticuerpos contra los glóbulos rojos, que puedan pasar al feto) y cualquier otra prueba que se considere de utilidad de acuerdo a la historia clínica de la paciente. Y por último cribado de infecciones de orina asintomáticas y de colonización por estreptecoco B mediante urocultivo.
Luego en el segundo trimestre es obligatorio descartar diabetes gestacional a partir de las 24 semanas, por lo que se suele solicitar una prueba de niveles de glucosa luego de una carga de 50 gramos del azúcar tomada por vía oral, prueba que en ocasiones es mal tolerada por lo que se sugiere suministrar el jarabe que tiene el azúcar frío y lentamente, una hora después de haberlo ingerido se toma la muestra de sangre. Se trata de una prueba de cribado es decir que no hace el diagnóstico de diabetes gestacional, si no que establece la población de embarazadas en riesgo de padecerla, y se debe complementar el diagnóstico mediante una carga de 100 gramos y cuatro tomas de glicemia, una en ayunas, otra a la hora de la carga, a las dos horas y a las tres horas. Dos valores alterados establecen el diagnóstico.
A kit used by a woman with gestational diabetes. (Photo credit: Wikipedia)
Se aprovecha además ésta analítica del segundo trimestre para solicitar hemograma nuevamente, serologías de hepatitis B, C, y alguna otra que se considere de acuerdo con la historia y factores de riesgo, además del urocultivo rutinario.
En el tercer trimestre se recomienda realizar una tercera analítica, que constituya al menos hemograma con pruebas de coagulación, repetir serologías que hayan estado negativas y en las que se quisiera detectar seroconversión (que se hayan vuelto positivas), de acuerdo con criterios de riesgo individual, nuevo coombs en pacientes de riesgo de sensibilización al Rh y el consabido urocultivo.
La consulta prenatal constituye una continua evaluación del riesgo perinatal, en concepto de riesgo en una embarazada es un concepto cambiante durante todo el embarazo por lo cual en cada consulta ha de ser evaluado.
Iron is an important topic in prenatal care because women can sometimes become iron-deficient from the increased iron demands of pregnancy. (Photo credit: Wikipedia)
Es importante entender que el embarazo se trata de un estado fisiológico y no de una enfermedad, es cierto que se trata de un estado especial, pero hay que entender que la mayoría de las veces se trata de una situación que suele acabar bien y que la función de los profesionales de salud ha de ser la de evaluar su evolución y de detectar posibles complicaciones para realizar intervenciones oportunas en los casos que se alejen de la normalidad.
La mayoría de las veces aún sin intervención del equipo de salud, los embarazos suelen terminar bien. De allí la recomendación a las embarazadas a disfrutar de su embarazo y a dejar la preocupación por su condición al equipo de salud, personal entrenado en detectar éstos riesgos y mediante intervenciones interdisciplinarias llevar éste barco a buen puerto.
Lamentablemente tenemos limitaciones, aún con todos los esfuerzos y las buenas intenciones, los resultados en algunos casos no es el que se espera, de allí que es bueno entender que el embarazo constituye una apuesta optimista, por un futuro mejor y porque todo irá bien, como suele ocurrir, sin embargo a pesar de todos los adelantos y la tecnología disponible y el conocimiento de salud y enfermedad que se pone a disposición de las embarazadas, la certeza de que todo ha ido bien no se tiene hasta que el bebé esta feliz en los brazos de sus padres y aún así, hasta que no se convierta en un adulto sano y proactivo.
Ampliaremos algunos conceptos en post sucesivos, recordar siempre que la intención de éstos posts es sólo informativa y que no sustituye los buenos consejos de salud que pueda suministrar un profesional de su confianza.
Se trata de una condición que puede llegar a ser desconcertante, se define como la presencia de niveles de glucosa en sangre por debajo de 50 mg %, sólo si se encuentra asociado a síntomas, que pueden ser adrenérgicos: sudoración, palpitaciones, temblores, taquicardia, ansiedad y hambre, que suelen preceder a síntomas neurológicos, llamados neuroglicopénicos: Debilidad, cansancio, mareos, comportamiento inapropiado (que puede ser confundido con ebriedad), dificultad para concentrarse, coma y muerte en casos extremos. 
Dr. Julián López Pérez 