Recomendaciones para la atención del parto de nalgas.

El Colegio Americano de obstetras y ginecológos ha actualizado recientemente las recomendaciones, para la atención del parto de nalgas, por via vaginal.

En resumen establecen lo siguiente:

.- El parto vaginal de una presentación en pelviana puede ser razonable en un entorno hospitalario, siempre y cuando se cumplan algunas condiciones, tomando en cuenta los deseos de la paciente y la experiencia del proveedor sanitario en la atención de ésta situación. Los resultados son excelentes si se cumplen las siguientes premisas:

  • Embarazo de más de 37 semanas de edad gestacional.
  • Presentación podálica franca o completa.
  • Evaluación ecográfica fetal sin anomalías. Bolsa de líquido amniótico mayor de 3 cm.
  • Pelvis materna adecuada.
  • Peso fetal estimado entre 2500 y 4000 g.
  • Cabeza fetal flexionada.
  • Evolución adecuada del trabajo de parto sin necesidad de uso de oxitocina para inducción o conducción.

.- El consentimiento informado debe establecer que los riesgos de morbilidad fetal en el parto vaginal son superiores que en la cesarea programada (5 % vs 1,6 % ), sin diferencias en la morbilidad materna.

.- La incontinencia urinaria en el postparto fué mayor en los primeros tres meses luego del parto vaginal, pero sin diferencia entre los dos grupos a los dos años del parto.

.- NO se recomienda la inducción del parto cuando se trata de una presentación pelviana.

VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA:

Se puede ofrecer como alternativa a la cesárea programada, si la paciente desea un parto programado con presentación en cefálica y no tiene contraindicación para el procedimiento.

Sólo intentar la versión externa en centros donde sea posible la realización de una cesarea urgente si hubiera alguna complicación del procedimiento.

Fuente: OBG Project https://www.obgproject.com/2018/07/30/acog-recommendations-delivery-of-breech-presentation-at-term/

Esta información es de tipo general y no sustituye el consejo de un proveedor de salud de su confianza.

Ordeñamiento del cordón umbilical.

El ordeñamiento del cordón umbilical, es una práctica común en algunos hospitales, consiste en presionar el cordón una vez que ha nacido el o la bebé y deslizar hacia el lado fetal exprimiendo de ésta manera la sangre remanente en el cordón hacia el bebé, de una manera más rápida que esperar a que cordón deje de latir. La mayoria de los estudios sugieren hacer ésta maniobra al menos 4 veces antes de cortar el cordón.

Hace algún tiempo algunos autores recomendaban evitar está práctica, puesto que producía un aumento brusco de la volemia en el/la recién nacido(a), esgrimian posibiilidad teórica de que los glóbulos rojos se rompieran (hemólisis) y que aumentara el riesgo de acumulación de pigmentos hemáticos (Bilirrubina), con consecuencias sobre el recién nacido, además en prematuros de menos de 28 semanas, existe el riesgo de que éste aumento brusco de la volemia fetal, produzca lesión de unos plexos del cerebro y ocasione hemorragia cerebral.

Por otra parte devolver la sangre que queda acumulada en la placenta luego del parto o de una cesárea, al recién nacido, se asocia con mejor evoluciòn neonatal, mejor adaptación cardio respiratoria inmediata y menos anemia, así como menor incidencia de complicaciones, respiratorias, digestivas y metabólicas.

Afortunadamente en ninguna ciencia existe el conocmiento absoluto, ya desde el 2015 comienzan a aparecer trabajos que explican los beneficios del ordeñamiento del cordón umbilical, sobre todo cuando el recién nacido requiere de atención inmediata, como por ejemplo cuando nace deprimido.

De allí que ésta interesante revisión sea pertinente, la sugerencia de ordeñar el cordón umbilical vuelve a estar en el tapete y en pequeñas muestras de pacientes, ha demostrado que tiene beneficios, en reducir las complicaciones antes dichas, sin efectos secundarios, sobre todo en los casos en que se requiera una asistencia inmediata del recién nacido.

Ganancia de peso y embarazo

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La ganancia excesiva de peso durante el embarazo se relaciona con mayor tasa de complicaciones durante el parto.

Regeneración

El concepto se refiere a la reparación que hace por si mismo un organismo de una parte alterada, con el fin de corregir una alteración o disfunción.

En el área que nos ocupa, la salud reproductiva, existen muchos procesos fisiológicos que pueden afectar la función, del sistema reproductivo, generalmente para una adaptación, a cambios constantes.

Ahora bien, a veces esos cambios que son normales, pueden dejar secuelas, que a la larga pueden afectar la calidad de vida.

Éste es otro concepto interesante, a medida que la medicina evoluciona, van disminuyendo las causas de mortalidad y van cambiando los objetivos terapéuticos. Hubo un tiempo que la principal preocupación de la sociedad en la atención del parto era que no falleciera la madre. En la medida que mejoraron los cuidados del embarazo y parto, la mortalidad materna se llevó al mínimo, y la sociedad se comenzó a preocupar por el bienestar del futuro bebé, apareció la medicina perinatal y la morbilidad neonatal se ha llevado a mínimos, ahora la preocupación principal es por la calidad de vida que tendrá esé recién nacido y su madre luego del parto. Es decir nos preocupamos por las complicaciones posibles.

Esto es, en la madre, que tenga una recuperación completa, sin secuelas que afecten la esfera biológica, física y social. Esto es, una vida no limitada por secuelas del parto, como afortunadamente suele suceder la mayoría de las veces.

Sin embargo hay un grupo de pacientes que a pesar de todos los cuidados, tienen limitaciones posteriores, flacidez, genital, incontinencias, molestias con las relaciones o pérdida de la sensibilidad.

Estos cambios pueden parecer banales, sin embargo con el paso del tiempo pueden limitar socialmente, y afectar la vida de pareja. Con cambios complejos, que terminan afectando la autoestima, la imagen personal, con las consecuencias que pueden tener en todas las demás esferas de la vida diaria.

Es allí donde el problema deja de ser banal, afortunamente la medicina moderna, se enfoca en éstos aspectos. Se han desarrollado terapias, que dan respuesta a éstas situaciones, y que hacen que se regeneren los tejidos alterados en la mayoría de los casos, con respuestas documentadas, científicamente.

Prolapso de órganos pélvicos

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Se trata del descenso del útero, la vejiga o el recto,  a través de la vagina, constituyendo una especie de hernia, que algunos autores relacionan con  “uno de los precios que pagamos por la bipedestación”.

Es una patología relativamente frecuente, que se relaciona con los partos y con la postmenopausia,  su origen está en el debilitamiento de las estructuras de sostén de éstos órganos, por partos previos o por  atrofia, o en la disminución de la masa muscular, secundario a la edad y/o al déficit de estrógenos de la menopausia.

Se suele relacionar con síntomas molestos,  que afectan la calidad de vida, como la incontinencia de orina, sensación de bulto en la vulva, necesidad imperiosa de acudir al lavabo a orinar y menos frecuentemente,  incontinencia fecal, o lo opuesto, dificultad para  evacuar el intestino.

El manejo del prolapso de órganos pélvicos, comienza con su prevención, previsión de desgarros perineales en el momento del parto, reparación adecuada en el momento en que los haya,  rehabilitación de estructuras pelvianas en el postparto, ejercicios hipopresivos, pilates, yoga. Algunos tratamientos sugeridos que por lo novedoso, esperan validación de la evidencia como la suplementación dietética de colágeno hidrolizado en el puerperio y la terapia con láser vaginal en los casos de flacidez vaginal a los 6 meses postparto. En la menopausia el uso de estrógeno local y las terapias de regeneración vaginal pueden ayudar en mejorar los síntomas cuando el cuadro no es severo,  en los casos severos se pueden utilizar pesarios, de los que existen varios tipos, una especie de prótesis  que se coloca en la vagina y retiene la estructuras en su sitio, sobre todo en personas de edad que no deseen tratamiento quirúrgico o que tengan alguna contraindicación.

En el tratamiento  específico,  la rehabilitación  juega un papel central, ejercicios de suelo  pélvico en pacientes jóvenes suele mejorar bastante la condición.  Y están los tratamientos quirúrgicos, que incluyen técnicas  que en ocasiones, requieren la sustitución de estructuras  de sostén con material protésico, técnicas y materiales que se encuentran en constante evolución,  afortunadamente éste enfoque que incluye técnicas quirúrgica complejas,  suele resolver satisfactoriamente la mayoría de los casos.

Pueden requerirse combinación de terapias,  y manejo profesional en equipo por lo cual se suelen promover la creación de  unidades  de especialistas enfocados en el manejo de esta compleja patología.

Obstetricia, Cambios de paradigmas.

Parece que vuelvo a un tema recurrente,  un dato interesante que me obliga a escribir este post, ¿Sabian ustedes que un 10%  de las las mujeres jóvenes, están expuestas a una lesión, que para corregirla  es necesaria la cirugia ?

Se trata del prolapso de órganos pélvicos,  que se relaciona con el parto,  se sabe que el parto vaginal causa  lesiones perineales en un 10 % de los casos, por un mecanismo de desgarro, en teoría es posible estimar el riesgo de que una paciente tenga una lesión perineal y de ésta manera, tomar medidas para evitarlas, en un grupo importante de pacientes.

La obstetricia moderna ha evolucionado desde una etapa oscura, donde lo primordial era prevenir las muertes maternas, a una etapa en la cual mediante procedimientos quirúrgicos se podia prevenir la muerte fetal y el compromiso fetal durante el parto, a una etapa en que se visualiza el feto como paciente con un enfoque perinatal, complejo, y completo,  donde se tratan de prevenir las complicacioens   maternas y fetales, contando con herramientas para ello.

Afortunadamente hemos andado mucho camino y ya es historia de la medicina, caundo se tenía que decidir entre salvar la vida de la madre o del feto, ahora la principal preocupación de un obstetra moderno es  la función cognitiva  futura de ése bebé, esto es: ¿podrá estudiar?  ¿Cómo lo hara en la escuela? ¿tendrá problemas del lenguaje? ¿Podremos prevenir que sea diabético o hipertenso? , los cambios en epigenética comienzan en la vida intrauterina y éstos cambios adquiridos pueden ser heredados a generaciones futuras.  ¿Cómo proteger  a la  gestación, durante la frágil etapa del embarazo donde  muchas variables puden influir?

Y luego de haber cuidado durante el embarazo a la madre y al futuro bebé, viene el parto, los profesionales de la obstetricia moderna no sólo les preocupa si la será un parto vaginal o por cesárea, si se suministrará  una peridural o no, si la paciente desea  un parto natural o será necesaria una intervención para corregir algo que no va bien, las preocupaciones usuales, ahora les preocupa además,  la posibilidad de prevenir lesiones en el suelo pélvico de la madre.  Algo que hasta hace algunos lustros era algo secundario, pero que toma relevancia en el momento de intentar disminuir la morbilidad relacionada.

Es claro que no todas las complicaciones se pueden prevenir y que cuando se ha de elegir la intervención  urgente, se toman en cuenta todas las variables para hacer lo más adecuado en cada caso en particular que puede ser colocar un forceps, que garantice un nacimiento expedito,    puesto que es la opción más adecuada en un determinado caso en particular.

Sin embargo, es ésta y no otra, la explicación del aumento universal de las intervenciones  durante el parto:  la prevención de secuelas  tanto a la madre como al feto.

Y es una prueba de cómo los paradigmas cambian, a medida que el conocimiento científico avanza.

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Imagen tomada de: crecer

Sobre las tasas de cesáreas.

Ultimamente se lee mucho en los medios, sobre un procedimiento quirúrgico que cada vez se vuelve más común como es la cesárea. Informaciones de prensa hacen ver que es alarmante el número cada vez mayor de cesáreas a nivel mundial,  e instituciones emblemáticas como la OMS,  habrían  establecido que el índice ideal de cesáreas se tendría   que  ubicar en alrededor del 10 al 15 % en relación al número de partos normales.

Existe además un movimiento naturista en relación al parto vaginal, donde se hace ver que, que si los partos son atendidos por personal no médico, el índice de cesáreas baja, junto con los costos de atención sanitaria.

La secuencia de lógica socrática, dados los silogismos antes planteados, es que los partos deben ser atendidos por personal no médico para  así ahorrar gastos y evitar la agresión que para el binomio materno-fetal, constituye un alto índice de cesáreas “sin necesidad”.

Se convierte así la figura de la llevadora o matrona en una especie de  “defensora” de las parturientas contra la actitud excesivamente  preocupada del personal médico, sobre un procedimiento fisiológico como es el parto normal. La explicación por la cual los médicos quisieran aumentar el índice de cesáreas, no estaría muy clara, por lo que valdría la pena evaluarla.

En primer lugar sería interesante establecer la definición de lo que se esperaría sería un índice normal de cesáreas. Si lo que dice la OMS es lo que se debe aceptar sin discusión, pues no hay nada que hacer,  pero como somos científicos miremos de dónde sale esta definición de la OMS;  resulta que por allá  en  1985 un grupo de expertos  se reunió en Fortaleza, en Brasil  y establecieron  ésa cifra (10 a 15 %  de cesáreas sobre el total de partos normales),  basados en un análisis  que estableció  que por encima de esos valores,  las tasas de MORTALIDAD materna o fetal no disminuían.

Mucha agua ha andado bajo este puente desde entonces, desde hace décadas  las tasas de mortalidad  materna  y las tasas  de mortalidad fetal en relación a eventos relacionados con el parto, se han llevado a su más mínima expresión en países desarrollados. Tanto así que  a pocos profesionales les preocupa la posibilidad de un evento fatal  asociado al parto, puesto que los profesionales más jóvenes, probablemente nunca hayan visto uno en su vida y con un poco de suerte nunca lo verán.

Pero como las cosas evolucionan,  afortunadamente,  aparecen otros motivos de preocupación; en epidemiología cuando las tasas de mortalidad   se llevan  a mínimos, se empiezan a plantear mejoras para disminuir  las tasas de  morbilidad, esto es  complicaciones no mortales, pero que afectan la calidad de vida. Por ejemplo  la posibilidad de una parálisis braquial, que  afecte el uso de una  extremidad de por vida,  a un niño que acaba de nacer o la posibilidad de daños neurológicos, que afecten la capacidad de aprendizaje,  o la plasticidad neuronal, de ése futuro niño.

Así mismo existe morbilidad en la madre en relación  a secuelas de partos traumáticos,  como  problemas de contención de esfínteres, esto es incapacidad para retener la orina o incapacidad para  retener las heces,   fístulas de la vejiga  a la vagina o del recto a vagina, ademas de complicaciones inmediatas del parto  como hemorragias o hematomas,  que implican tratamientos quirúrgicos adicionales y transfusiones  a veces muchos más costosos o con mayor morbilidad que la que asocia a la cesárea.

Estudios  no tan recientes, establecen una relación casi lineal y directa entre trastornos de aprendizaje, de déficit  de atención  y del espectro autista con eventos  relacionados con el embarazo y el parto,  estas alteraciones pueden  aparecer hasta  lustros después del parto. Los neuropediatras, pediatras, psiquiatras infantiles y psicólogos clínicos tienen un bagaje de literatura al respecto.

Además existe  material de estudios  epidemiológicos que relacionan  la disminución del indice de cesáreas con el aumento de la morbilidad neonatal, esto es  un aumento de ingreso en las salas de cuidados intensivos  neonatales.

He de informar que la figura de la matrona  es la de un profesional diplomado  en enfermería  con  especialización  en  atención de la embarazada normal y del parto normal, con formación y conocimientos  que  le permiten  establecer la desviación de la normalidad,  y notificar al  ginecólogo cuando el caso lo amerita, es decir cuando se detecta una desviación de lo  normal y entra en lo patológico.

Como especialista en medicina reproductiva, no soy un defensor de la cesárea a ultranza, tengo muy claro que la via de finalización del parto de manera ideal  es la via vaginal, pero también tengo la formación y la experiencia para saber que en algunos  casos es necesario hacer el procedimiento y también  que afortunadamente existe una reserva funcional fetal que permite, digamos un margen de maniobra suficiente, aunque impreciso,  para limitar la intervención, también tengo la certeza de que en ocasiones  este margen de maniobra para el parto vaginal, se salda sobre células neuronales  fetales,  aunado al hecho de que las definiciones  de compromiso  de la salud fetal, no son precisas.

De allí que  suscribo plenamente  las recomendaciones recientes de la OMS, que establecen que  las indicaciones  de cesárea  deben individualizarse pensando en lo que sería mejor en cada momento para la madre y el niño, no pensando  en tasas de cesárea. Como en todo procedimiento con objetivo terapéutico médico o quirúrgico ha de  prevalecer la máxima terapéutica de “Primo non nocere “.

Para lograr éste objetivo,  entran en juego  muchos factores, pareciera que el conocimiento médico fuese disociado, de lo que se demanda socialmente. Esto es,  cada vez la sociedad exige más   naturismo en el parto,  en un péndulo histórico, sin embargo solicita fetos perfectos, se realizan pruebas prenatales para intentar de garantizar lo anterior, estas pruebas son cada vez mas complejas, pero cuando llega el momento del parto,  se plantea dejarlo en manos del personal con  menor formación académica, hemos oído decir  cosas como “el parto es de la comadrona hasta que ella lo decida”, aseveración que  tiene como único objetivo  reducir  el dichoso índice de cesáreas,  que es lo único que pareciera   preocupar a los que les toca administrar, poniendo su objetivo en el ajuste de  los costos.

Y no es su culpa,  es una doctrina que no es nueva y que lleva años gestándose y que pretende  establecer parámetros de administración general en la administración sanitaria,  utilizando indicadores  de  eficiencia que son complejos de interpretar, mucho más que los que suelen interpretar los  administradores  normalmente.

En lo personal y debido a experiencia tal vez empírica,  pienso que la tasa de cesáreas  del  10 %  propuesta por la OMS inicialmente,  es poco realista,  dado lo complejo que resulta, por impreciso, el establecer el grado de afectación  fetal durante el parto que establezca un grado de lesión fetal  o materno que tendrá consecuencias a futuro.

Pienso que debería  ajustarse un valor un poco más alto que podría rondar alrededor del  20 al  25 % dependiendo de los medios con que se cuente en una sala de partos y de si la sociedad  está dispuesta a asumir un porcentaje de afectación fetal, neonatal o infantil  que no seria detectable  y tal vez si prevenible con valores más altos de un  índice de cesáreas. Pero esto es una opinión personal y lo comento solamente tal vez como una idea  sobre la cual trabajar.

Resulta que se aprecia una divergencia de objetivos, entre  los que abogan por una disminución del índice de cesáreas alrededor del 10 % que  les preocupa algo que ya no sucede, al menos en el primer mundo,  que es la mortalidad  materna o fetal intraparto,  mientras el profesional  formado en fisiopatología, perinatologia y en consecuencias de un sufrimiento fetal, está pensando en cómo lo hará ese futuro niño en la escuela,  en si llevará una  vida normal, de si perderá el uso de una extremidad de por vida,  o en si la madre no tendrá una complicación más severa en un parto determinado,  que las que conlleva el riesgo de una cesárea  de las que por ahora caerían  en el aparte de “innecesarias”.

Existe un factor social importante, que es que el responsable final  de lo que ocurre en la sala de partos  es el médico, la sociedad exige, con razón, de que en cada situación médica se utilicen al máximo todos los recursos disponibles, lo que lleva a que ante un resultado idéntico, digamos desfavorable, para la madre o para el feto, en un parto vaginal o en una cesárea,  se tenga que justificar siempre el motivo de por el cual no se realizó  una cesárea, en vez del parto. No así cuando se realiza una cesárea, pues se entiende que  se “hizo todo lo posible”.

Obviamente  estas visiones divergen y mientras el equipo de salud que atiende el parto, junto con las administraciones sanitarias y la sociedad, no se establezcan los mismos objetivos,  que en el fondo son los mismos,    hacer mejor posible  por los pacientes, pues habrá conflictividad.

El problema  principal radica en establecer,  que  es “lo mejor”, mientras todos los  actores no nos pongamos de acuerdo, estamos ante una fuente de ruido, que limita la toma de decisiones.  En este balance de información, quien tiene los conocimientos científicos, quien  ha estudiado más y tiene más formación académica, a nadie le queda  duda que es el médico, quien por ley es el que tiene la última palabra.

Las sociedades científicas tienen un rol importante en  marcar  la pauta de la sociedad en general,  las últimas recomendaciónes de la OMS publicadas recientemente  establecen sensatamente,  que el profesional debe actuar pensando solamente  en  el bienestar del binomio materno fetal y que el diagrama de toma de decisiones no debe tomar en cuenta  el índice de cesáreas;  dejando entrever  la necesidad de revisar ése índice recomendado en  1985 y establece pautas para clasificarlas  en las salas de partos, que permitan internacionalmente dividir a las embarazadas en grupos de riesgo específico  y de esta manera  hacer que los estudios sean comparables para establecer un nuevo estándar internacional.

Lo enunciado anteriormente constituye sólo un punto de vista personal y no pretende servir de documento rector de pautas  a seguir o de un protocolo de manejo del parto, para ello ya existen excelentes  recomendaciones redactadas por las  sociedades científicas respectivas, a las cuales remito  si existiese algún interés en citarlas con fines legales o jurídicos.