A new systematic review sheds light on whether routine cervical cancer screening results might predict anal HPV16 infection, anal high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL), and anal cancer
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HPV 16 + en el screening de cuello uterino, se puede relacionar con riesgo aumentado de cáncer anal…
ACOG Committee Opinion Number 741 June 2018
Las inmunizaciones constituyen un pilar en medicina preventiva en niños y adultos. Es ingenuo que aún en el siglo XXI, se discuta en ciertos círculos su utilidad, cuando existe evidencia fehaciente de sus beneficios y seguridad, probada y comprobada por décadas de uso.
Dos tipos de inmunizaciones, se recomiendan universalmente a las embarazadas, la de la influenza estacional, durante el periodo de transmisibilidad (Otoño, invierno) con eficacia demostrada en prevenir complicaciones de la enfermedad a la madre más susceptible a tenerlas durante el embarazo; y en los futuros bebés, disminuyendo el riesgo de malformaciones congénitas, aborto, parto prematuro y bajo peso al nacer. Con seguridad demostrada. Se puede colocar en cualquier momento del embarazo, en cada embarazo sucesivo, durante la temporada de riesgo de transmisibilidad.
La otra inmunización de uso universal en embarazadas, es la TDPa, contra toxinas del tétanos, la difteria (toxina diftérica reducida) y la tos ferina (Pertussis a celular) . Inmunización segura que puede prevenir, la muerte de recién nacidos de infecciones severas neonatales. Igualmente se ha de colocar en cada embarazo diferente, ésta se recomienda entre las 27 y las 36 semanas, para garantizar la producción de anticuerpos en la madre que pasarán a los bebés, y les protegerían durante los primeros meses hasta que comiencen su propio esquema de vacunación. Las mujeres que no han sido inmunizadas durante el embarazo deberían recibir la vacuna en el período post parto inmediato.
Otras vacunas como la del neumococo, la del meningococo, las de hepatitis A y B pueden ser colocadas en poblaciones específicas de riesgo , embarazadas, como las que tienen ciertas inmunodeficiencias, o condiciones que afecten la función del bazo (Neumococo) o las que por motivos laborales o epidemiológicos específicos, puedan estar expuestas a estas enfermedades, de acuerdo con la edad de la paciente, inmunizaciones previas y los factores de riesgo individual.
La inmunización del HPV todo y que no aparece entre las contraindicadas durante el embarazo no se recomienda sistemáticamente, puede ser colocada en el post parto, en los casos que estuviese indicada.
En general, no existe evidencia de efectos adversos de las inmunizaciones con virus vivos inactivados, las vacunas bacterianas o las que actúan contra toxinas, durante el embarazo. Y su seguridad en ésta etapa está demostrada.
Las que no se recomiendan durante el embarazo, pero que pueden ser administradas en el post parto o durante la lactancia, en pacientes no inmunizadas, son la de la rubéola y la de la varicela ya que son vacunas que utilizan virus vivos.
Por último, los obstetras y ginecólogos y el personal sanitario que trabaja con embarazadas (personal de enfermeria, comadronas, comadrones) deberían establecer rutinariamente, el estatus de inmunizaciones de cada embarazada.
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Este post es continuación de una serie de entradas previas, si en algún momento parece que falta información adicional, es por que se da por supuesto que se conoce lo leído anteriormente, con el fin de evitar repeticiones.
En relación a la prevención de la infección por el Virus del Papiloma Humano, aunque parezca obvio, se ha de decir que la prevención ideal es la primaria, es decir, aquella que limita la exposición al virus.
Lo que dicta el sentido común sería el tener relaciones sólo con personas que no estén infectadas, esto está repetidamente demostrado que no es socialmente posible de lograr. En primer lugar es muy difícil saber quién porta el virus y quién no, no necesariamente quien lo tiene y es capaz de infectar, tiene alguna lesión visible. Las pruebas para detectar los portadores de anticuerpos, probablemente no detecten a las personas capaces de infectar a la pareja. Y hay inconvenientes de índole práctico al momento de decidir tener un contacto íntimo, hay que recordar que el impulso sexual es una de las principales fuerzas motivadoras a nivel universal.
Lo que sí es práctico a nivel primaria es tomar precauciones al momento de decidir tener relaciones sexuales, son las llamadas precauciones de sexo seguro, precauciones de sentido común, ampliamente disponibles.
En prevención secundaria tenemos en primer lugar las vacunas, existen tres aprobadas, a mas novedosas, se incluyen más virus para los cuales son capaces de producir defensas, de momento están autorizadas dos para la colocación universal en las niñas de 9 a 11 años en casi todos los países de Europa. De momento su aplicación universal se acepta a nivel preventivo solamente, es decir, no está aprobado su uso para el tratamiento de personas que ya sufren algunas de las enfermedades relacionadas con el virus, ya que en teoría no tendría lógica colocar la vacuna a alguien que ya ha estado en contacto con el agente causal.
Sería como vacunar contra el sarampión a alguien con sarampión, para poner un ejemplo ilustrativo. Pero las cosas no son tan sencillas, los laboratorios han demostrado su utilidad en vacunación a adolescentes y mujeres jóvenes hasta la edad de 25 años. Esta indicación es actual y en la medida en que las niñas vacunadas vayan creciendo tal vez pierda valor.
La inmunización por arriba de éstas edades ha demostrado no ser tan efectiva, en generar una respuesta de anticuerpos adecuada, ése es el motivo de que todos los esquemas de inmunización, salvo algunos pocos, se hagan servir en la infancia, que es la edad en que el sistema inmunológico responde mejor a las vacunas.
Así mismo el seguimiento de las inmunizaciones ha hecho ver que el esquema de tres inyecciones para lograr la vacunación completa puede ser excesivo y ya comienza a preconizarse la posibilidad de que con un sólo refuerzo sea suficiente.
Además al parecer la inmunización de los varones, puede ser rentable a nivel económico al bloquear la transmisión del virus y al prevenir el desarrollo de algunas enfermedades relacionadas con el HPV en el hombre.
Por lo que puede ser que en unos años se indique la inmunización universal de niños y niñas de 9 a 11 años con dos dosis de la vacuna, en vez de lo que se hace actualmente que es inmunizar a las niñas solamente y con tres dosis de la vacuna. Es de recordar que la vacuna que induce protección contra dos cepas del virus sólo se debería usar en niñas y la que induce protección contra 4 cepas o la nueva contra 9 cepas, sería la que estaría indicada en los niños.
Se están estudiando además estas vacunas preventivas en su uso como tratamiento, en las personas que han desarrollado una enfermedad por HPV, su utilidad teórica estaría en prevenir la reinfección por una cepa distinta a la que causó la primera enfermedad, este planteamiento teórico se habría de validar, con más estudios, puesto que existen algunas dudas en relación a la inmunización cruzada, que producen la infección primaria y la vacuna que se habrían de aclarar. Así como su relación con aspectos de epidemiología de la infección viral, ya que la infección primaria es mucho menos frecuente después de los 35 años.
Se ha de decir en éste punto que existe evidencia científica suficiente que establece que las vacunas son seguras, y que cuando se pone en duda su uso, se refiere en la necesidad de demostrar que produzcan un beneficio, puesto que está totalmente demostrada su seguridad.
Por último en relación al uso de preservativo cuando se diagnostica una enfermedad por HPV, se recomienda su uso más como medida de tratamiento, ya que se ha demostrado que el uso del preservativo disminuye el tiempo de expresión de la infección viral. Es decir limita la duración de la enfermedad, hace que haga falta menos tiempo para que las lesiones desaparezcan.
Concluyendo, la mejor prevención: el sentido común. La inmunización: de momento las niñas de 9 a 11 años, posiblemente en un futuro se amplíe a los niños. Su uso terapéutico puede ser seguro con algunas dudas sobre su efectividad. Y el uso del preservativo durante la infección es útil para limitar el tiempo de evolución de la enfermedad.
Se trata de una enfermedad a quien una vez Gonzalez Merlo (Un conocido ginecólogo español) denominó “el asesino de la paciente ginecológica”. Al contrario de lo que se suele pensar se trata de una patología con una historia natural indolente, larga en el tiempo. Históricamente se estableció que se comportaba como una enfermedad de transmisión sexual, ocurría en mujeres que habían tenido múltiples parejas sexuales, múltiples embarazos, con más riesgo las que habían tenido hijos de padres diferentes, e inclusive se pudo establecer cierto efecto protector de la circuncisión masculina dada la poca incidencia de ésta enfermedad en etnias donde éste procedimiento es ritual.
La investigación científica al final estableció que éstos hallazgos epidemiológicos no eran más que asociación con comportamientos culturales en relación a hábitos sexuales, que hacen o permiten la diseminación de ciertas cepas de un virus que se denomina virus papiloma humano (VPH o HPV por sus siglas en inglés).
Se pudo demostrar que la infección por el virus era una condición necesaria para el desarrollo del cáncer, es decir que en todas las pacientes con cáncer de cuello uterino tenían alguna cepa de las llamadas oncogenéticas (Capaces de desarrollar cáncer) del mencionado virus, pero además se puso en evidencia que la misma infección no era suficiente para desarrollar la enfermedad, es decir, que la mayoría de las que padecen la infección por el virus, nunca llegarán a desarrollar un cáncer.
El hecho de que sea una condición necesaria es lo que ha impulsado la creación de vacunas contra el virus que ya están protocolizadas en muchos países, dentro de los esquemas de inmunización, aunque lamentablemente en los países donde hace más falta, su coste impide la aplicación masiva, que son los países donde no se realizan citologias de cribado.
Hablando de citologias, esta prueba ideada por el médico griego Georgios Papanicolau, que ha salvado la vida de cientos de millones de madres en todo el planeta, marcó un hito en la lucha contra ésta enfermedad y es un modelo epidemiológico en lo que a medicina preventiva se refiere. La larga evolución de la enfermedad que nos ocupa, establece una ventana amplia de tiempo para su detección, ya que los cambios celulares van casi con las décadas de la vida, esto es:
El término CIN establece las siglas en inglés de la neoplasia intraepitelial cervical, en cristiano, son lesiones que en ocasiones como hemos visto, pueden preceder al cáncer en un período de lustros a décadas, por lo que, insisto, nos dan una ventana de tiempo amplia, para detectar y tratar precozmente ésta enfermedad.
El éxito de las campañas de pesquisas que se basan en la citología de papanicolau, está en que nos permite establecer cuáles de las personas que han sido expuestas al virus, desarrollan cambios en las células y que son las que deben ser seguidas y tratadas, de allí que la tipificación del virus en las campañas de cribado esté indicada sólo en los resultados de citología dudosa, para establecer una posible relación de causalidad y descartar que ésos cambios inespecíficos observados en la prueba, sean debidos a un tipo virus con capacidad oncogenética y establecer un seguimiento adecuado en cada caso en particular.
Como en más del 90 % de los casos la infección por el virus no ocasiona ninguna consecuencia ulterior, no estaría indicado hacer la tipificación del virus en el caso de que la citología sea normal, salvo en algún caso específico que considere un profesional de su confianza.
En la parte I de ésta entrega quedaron unas preguntas pendientes de respuesta:
La infección por VPH se transmite mediante las relaciones sexuales, el motivo es que el virus es muy débil para sobrevivir fuera del cuerpo por lo tanto hace falta un contacto intenso y directo para que se produzca la infección de un individuo susceptible. Todas las enfermedades de transmisión sexual, comparten la misma epidemiología, suelen suceder en personas que tienen múltiples parejas o en parejas de personas con múltiples parejas que además no tomen precauciones para evitar la infección como es el uso del preservativo.
La evolución de la enfermedad puede tardar décadas, lo que quiere decir que el o la causante de la infección puede no ser la pareja actual, no necesariamente la infección que se detecta en un momento dado en la clínica se deba a alguna infidelidad reciente, la infección pudo haberse contraído lustros atrás. Tampoco se puede descartar la primera posibilidad y tal vez no halla forma de saberlo, además los estudios demuestran que la evolución de la enfermedad en cada individuo, es independiente de la evolución de la enfermedad en la pareja. Lo que quiere decir que la tendencia actual es que si la pareja no presenta lesiones, tal vez no sea necesario que se realice pruebas. Ya explicaremos los motivos a continuación.
El virus papiloma humano (VPH), constituye una infección bastante prevalente en nuestra especie, se sabe que la tasa de infectividad se encuentra al rededor del 50 % de la población, aunque podría ser mayor, puesto que se trata de un virus que ha aprendido a convivir con nosotros de manera continua y con frecuencia logra un equilibrio biológico donde el virus sobrevive, y la persona no sufre ninguna enfermedad, esto suele ocurrir hasta en un 90 % de los casos.
La vía de transmisión del virus es la sexual, se trata de un microorganismo muy lábil, es decir que en el medio ambiente pierde su capacidad invectiva (como suele ocurrir con todas las enfermedades de transmisión sexual). Por lo cual es muy difícil que se transmita a través de utensilios que hayan utilizado otras personas o por sentarse en un excusado, o por bañarse en una piscina.
La historia natural de la infección por el virus es bien conocida, el primer contacto, depende del inicio de la primeras relaciones sexuales, lo que es un hecho cultural, digamos que alrededor de la adolescencia, dependiendo del tipo de virus (existen muchas cepas, unas más difíciles de erradicar que otras), de la presencia de enfermedades que debiliten las defensas, presencia de otros factores que favorecen el cáncer como el tabaco, tendencia heredo familiar, puede ser que las defensas no lo erradiquen del todo.
La erradicación del virus puede ocurrir en alrededor de un 90% de los casos, o sea que 9 de cada 10 personas salen libres de ésta infección primaria.
Aspectos actuales del cáncer de cuello uterino
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