Taking a rational approach to hypertension in the pregnant patient: Page 2 of 3 | Contemporary OBGYN

Ashley S. Roman, MD, MPH, reviews some of the new updates discussed in ACOG Practice Bulletin #203: Chronic Hypertension in Pregnancy.
— Leer en www.contemporaryobgyn.net/hypertension/taking-rational-approach-hypertension-pregnant-patient/page/0/1

El colegio americano de obstetras y ginecólogos (ACOG). Ha actualizado las recomendaciones de manejo de la hipertensión en la embarazada, de acuerdo a las nuevas recomendaciones de la. Asociación Americana del Corazón (AAH).

Entre las nuevas recomendaciones se encuentran: Manejar como hipertensas crónicas, a las pacientes que cumplen criterios de Hipertensión en el estado I de la AHA, que son pacientes que manejan cifras tensionales de 130 a 139 de sistólica y 80 a 89 de diastólica, todo y que no hay consenso sobre la necesidad de dar tratamiento farmacológico a estas pacientes embarazadas.

Así mismo, las pacientes que hacen “hipertensión de bata blanca” esto pacientes que tienen tensiones normales en casa, pero que en tomas repetidas en el consultorio se muestran hipertensas, deben observarse cuidadosamente durante el embarazo, puesto que tienen riesgo aumentado de desarrollar pre eclampsia e hipertensión gestational.

El tratamiento médico habría de iniciarse si la presión sistólica es superior a 160 mm Hg o la diastólica es superior a 100 mm Hg, con el objetivo de llevar las tensiones. Sistólica en el rango de 120 a 160 y la diastólica en el rango de 80 a 110 mm Hg, Niveles tensionales más bajos, podrían afectar la perfusión placentaria, aunque en pacientes con afectación renal o cardíaca niveles más bajos de tensión arterial podrían ser deseables.

Se recomienda el uso de nifedipina o labetalol como medicación de inicio, alfametil dopa puede ser utilizada, recordando que su uso en el puerperio se relaciona con mayor tasa de depresión, la clinidina y el prazosin se consideran agentes de segunda línea. Los inhibidores y bloqueadores de la angiotensina no se recomiendan durante el embarazo, pueden ser utilizados durante la lactancia. Labelatol o hidralazina son recomendados en el tratamiento de las crisis hipertensivas por via endovenosa, así como la nifedipina por via oral. Se ha de tratar de evitar la hipotensión así como utilizar algoritmos de manejo de la crisis hipertensiva ya establecidos.

Las mujeres con diagnóstico de hipertensión crónica deberían recibir tratamiento con baja dosis de aspirina entre las semanas. 12 y 28 (mejor antes de las 16 semanas) hasta el parto.

Así mismo hacen recomendaciones en relación al momento del parto:

En hipertensión crónica. Sin tratamiento antihipertensivo, no antes de las. 38 semanas

En hipertensas crónicas. Con tratamiento antihipertensivo y buen control no antes de las. 37 semanas.

En hipertensión crónica con pre eclampsia sobre añadida sin características de afectación severa, no antes de las. 37 semanas.

En hipertensión crónica con. Pre eclampsia y afectación importante tratar de llegar a las. 34 semanas.

Si la tensión se hace incontrolable, si hay eclampsia, edema pulmonar, Coagulación intravascular, afectación renal importante, registro anormal, requieren de parto inmediato.

Preparación preoperatoria.

En el marco del denominado “Fast track Surgery” o rehabilitación multimodal quirúrgica, constituye una serie de medidas destinadas a los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente con el fin de disminuir el estrés derivado de la intervención quirúrgica para lograr una mejor recuperación del paciente y una disminución de las complicaciones.

La preparación previa a una cirugía es una de las herramientas  para ayudar a una mejor evoluciòn trans y postoperatoria.  Es como prepararse para  un evento deportivo importante. 

A continuación le señalamos los objetivos a cumplir por los pacientes más inmediatos y previos al día del ingreso:

Si fuma, abandone el consumo de tabaco. Es importante que entienda que todo el esfuerzo que pueda dedicar a disminuir el consumo de tabaco, revertirá directamente en una disminución de las posibles complicaciones respiratorias que pueda sufrir durante el proceso quirúrgico. Si lo necesita, en su centro de salud le informarán acerca de los programas de apoyo para dejar de fumar.

Nutrición preoperatoria, durante la cirugía se va a requerir un alto gasto energético y será muy importante el estado nutricional previo del paciente para favorecer la cicatrización y la defensa del organismo ante las infecciones.

Para lograr un mejor estado nutricional preoperatorio, se recomienda seguir una dieta hipercalórica y más rica en proteínas, además de una correcta hidratación.

Desde 7 días antes de la intervención ha de tomar un complemento nutricional.

Los dos días previos a la cirugía llevará una dieta pobre en residuos para tener menos heces en su intestino.

La noche antes de la intervención, podrá tomar alimentos hasta seis horas antes de la cirugía. 

• El día anterior a la cirugía se recomienda tomar una bebida de maltodextrina 200 ml al 12,5 % 4 tomas.

• En la mañana de la cirugía se tomará dos tomas de la bebida de maltodextrina. que deberá de haber terminado dos horas antes de la operación

• No podrá tomar nada dos horas antes de la cirugía

No debe tomar bebidas alcohólicas, el alcohol está relacionado con complicaciones post operatorias

Ejercicio previo a la cirugía, el ejercicio físico moderado practicado antes de su ingreso contribuirá favorablemente en su recuperación posterior. Este ejercicio debe ser adaptado a su condición individual, por parte  de su enfermera o de su médico de cabecera. 

La rehabilitación multimodal incluye muchas más medidas preoperatorias y trans operatorias, que suele tomar el equipo quirúrgico, todo buscando una mejor evolución de los cuales iremos hablando en entregas sucesivas.

(Fuente de la imágen: Pinterest)

fuente: Documento RICA Vía Clínica de recuperación intensiva de la cirugía abdominal

Global Congress of Hysteroscopy 2019 #gch2019 #hysteroscopy

Hoy culmina en Barcelona, el congreso mundial de Histeroscopia, #gch2019, Especialistas de todo el mundo nos reunimos, para una puesta al día en cirugía mínimente invasiva, actualizando y reforzando conocimientos que nos permitirán, teniendo en cuenta las limitaciones del medio, ofrecer a nuestras pacientes un cuidado de acuerdo a los principales avances científicos.

La tecnologia tiene un desarrollo exponencial y el medio debería adaptarse a la disponibilidad de éstos recursos, si queremos cumplir con el mandato ético de brindar a nuestros pacientes la mejor atención posible.

Esta calidad de atención es costosa, la realidad de nuestro medio hace que ni los profesionales ni la mayoría de los pacientes, puedan asumirla, por tanto tendrá que ser asumida por los centros dispensadores de salud, públicos o privados.

Los tiempos en que un especialista compraba un equipo y a medida que lo iba utilizando en beneficio de sus pacientes, le permitía pagar la inversión, ya fuera por la satisfacción personal o por retribución económica, se han ido quedando atrás.

Los recortes de gastos en la medicina pública, la falta de actualización de los baremos de los seguros en la medicina privada, frenan la implementación de nuevas tecnologías. Lo cual es paradójico puesto que seguramente como lo demuestra la evidencia, suele ser coste-efectiva.

El protagonista del sistema sanitario siempre ha sido y sera el usuario. Es responsabilidad tanto de los profesionales como de la organización del sistema, adaptarse a las nuevas opciones de tratamientos, con el fin de garantizar una atención de calidad.

Mucho del coste de la medicina curativa, tradicionalmente ha caido en los hombros de los profesionales sanitarios en muchos países, los ajustes que se hacen y se han de hacer en el sistema económico, por la escasez de recursos del planeta, harán que la eficiencia se imponga sobre el consumo, en éste marco conceptual, las nuevas tecnologias, el “see and treat”, la resolución de los problemas en el consultorio, el uso eficiente de las instalaciones hospitalarias, los adelantos en anestesia, los avances en procedimientos minimamente invasivos, se han de imponer, en una medicina individualizada, costo efectiva y de calidad.

Este tipo de actividades nos permiten avistar un futuro prometedor en ése sentido, ahora ya disponemos de los medios, el paso siguiente es que el sistema sanitario los haga ampliamente disponibles, con profesionales adecuadamente formados su uso seguro y eficiente.

Cesáreas, Medicina basada en evidencias.

La cesárea es una intervención quirúrgica que se realiza con cierta frecuencia, a continuación una revisión de la evidencia de las recomendaciones técnicas para el caso en que se necesite realizar el procedimiento.

1.- En la preparación de la piel de la incisión es superior la clorhexidina alcoholica que cualquier otro antiséptico en prevención de infección en el sitio de la herida.

2.- El uso de antibiótico profiláctico se relaciona con menor incidencia de complicaciones infecciosas, mejor si se coloca 30 a 60 minutos antes de la intervención. De elección la cefazolina sódica, y en pacientes alérgicas a la penicilina o cefalosporinas, la combinación de clindamicina con gentamicina. En algunos centros se recomienda el uso de Azitromicina 500 mg adicional a esta profilaxis en los casos de trabajo de parto prolongado o rotura de membranas con periodo de latencia largo. En pacientes con un índice de masa corporal superior a 30 puede ser recomendable el uso de dosis más altas.

3.- La separación roma de los tejidos según la técnica de Joel – Cohen, suele dar mejores resultados en cantidad de sangrado, recuperación e incidencia de complicaciones hemorrágicas o infecciosa que la disección cortante.

4.- El alumbramiento natural parece ser superior al alumbramiento manual de la placenta.

5.- El cierre de la histerorrafia en dos planos es recomendable si se plantea parto vaginal en el siguiente embarazo.

6.- Se recomienda suturar el plano subcutáneo si es más grueso de dos centímetros.

Fuente: Contemporary Ob Gyn

Calidad de vida, menopausia.

Para algunas culturas occidentales, ancestralmente, la pérdida de la capacidad reproductiva era un estigma social, en épocas ancestrales la capacidad para tener hijos era un fin en la vida.

Esto se entendía cuando la supervivencia de la tribu o posteriormente del grupo familiar, dependía del número de hijos que lograsen sobrevivir, no es coincidencia que sociedades con altas tasas de mortalidad infantil, tengan más hijos en el núcleo familiar, si bien es cierto que se trata de sociedades generalmente con bajo nivel educativo, también es cierto que mejorando las condiciones sanitarias de estas poblaciones, automáticamente disminuyen las tasas de natalidad.

La relación entre función reproductiva y nivel cultural, se relaciona más con las condiciones sociosanitarias que con el nivel cultural de las parejas.

Ahora bien en la medida que mejoran las condiciones de vida, disminuye la mortalidad por enfermedades, avanzan los conocimientos en medicamentos, en terapéutica, en medicina regenerativa. Las personas viven más tiempo y mejor.

De alli que los médicos que hacemos medicina preventiva, nos comencemos a preocupar por la calidad de vida de nuestros pacientes. Un aspecto no banal de ésta situación, es la sexualidad, los cambios hormonales, que se relacionan con la pérdida de la función reproductiva de la postmenopausia, conllevan a cambios en la esfera genital.

Éstos cambios, incluyen adelgazamiento de los tejidos genitales en la mujer, lo que conllevan a una afectación de su función desde el punto de vista de la sexualidad. Las relaciones comienzan a ser molestas, dolorosas, lo que lleva a tener cada vez menos, lo que lleva a más atrofia.

En algunas personas pasa a ser un problema que afecta su autoestima, lo que se traduce en otras esferas de la vida personal, si además añadimos cambios generales, calores sofocos, cambios cognitivos, dificultad para concentrarse, cambios en la memoria a corto plazo, labilidad emotiva, irritabilidad, molestias articulares, todos relacionados con la deficiencia estrogénica.

Es donde aparece el comentario “Es que no se puede uno hacer vieja”. “Yo le digo a mi marido que se busque otra, que me deje en paz”. Los sexologos nos dicen que un enfoque para la situación sexual es no genitalizar el sexo. Explotar la sensualidad, Pero ¿Y lo demás?.

Afortunadamente existen alternativas de tratamiento modernas, médicas, complementos nutricionales, cambios de hábitos, dieta, tratamientos físicos, tratamientos médicos hormonales y no hormonales. Que constituyen un arsenal completo en una visión integral del problema, que permite a estas pacientes llevar una vida plena, en éste periodo de tiempo, la menopausia, donde actualmente la mayoría de las mujeres vivirán un tercio de su vida.

Regeneración

El concepto se refiere a la reparación que hace por si mismo un organismo de una parte alterada, con el fin de corregir una alteración o disfunción.

En el área que nos ocupa, la salud reproductiva, existen muchos procesos fisiológicos que pueden afectar la función, del sistema reproductivo, generalmente para una adaptación, a cambios constantes.

Ahora bien, a veces esos cambios que son normales, pueden dejar secuelas, que a la larga pueden afectar la calidad de vida.

Éste es otro concepto interesante, a medida que la medicina evoluciona, van disminuyendo las causas de mortalidad y van cambiando los objetivos terapéuticos. Hubo un tiempo que la principal preocupación de la sociedad en la atención del parto era que no falleciera la madre. En la medida que mejoraron los cuidados del embarazo y parto, la mortalidad materna se llevó al mínimo, y la sociedad se comenzó a preocupar por el bienestar del futuro bebé, apareció la medicina perinatal y la morbilidad neonatal se ha llevado a mínimos, ahora la preocupación principal es por la calidad de vida que tendrá esé recién nacido y su madre luego del parto. Es decir nos preocupamos por las complicaciones posibles.

Esto es, en la madre, que tenga una recuperación completa, sin secuelas que afecten la esfera biológica, física y social. Esto es, una vida no limitada por secuelas del parto, como afortunadamente suele suceder la mayoría de las veces.

Sin embargo hay un grupo de pacientes que a pesar de todos los cuidados, tienen limitaciones posteriores, flacidez, genital, incontinencias, molestias con las relaciones o pérdida de la sensibilidad.

Estos cambios pueden parecer banales, sin embargo con el paso del tiempo pueden limitar socialmente, y afectar la vida de pareja. Con cambios complejos, que terminan afectando la autoestima, la imagen personal, con las consecuencias que pueden tener en todas las demás esferas de la vida diaria.

Es allí donde el problema deja de ser banal, afortunamente la medicina moderna, se enfoca en éstos aspectos. Se han desarrollado terapias, que dan respuesta a éstas situaciones, y que hacen que se regeneren los tejidos alterados en la mayoría de los casos, con respuestas documentadas, científicamente.

Sangrado genital anormal

Las causas de un sangrado anormal son variadas, aunque la mayoría se pueden agrupar en cuatro causas principales, teniendo en cuenta además que pueden haber factores predisponentes generales como trastornos de coagulación,  que pueden ser congénitos o adquiridos. que pueden presentarse como un sangrado genital anormal.

Las causas más comunes de origen genital pueden agruparse en cuatro cuadros causales, que además se relacionan bien con la edad .

Los sangrados de causa anatómica, sea por tumores, pólipos, lesiones genitales, que se presentan más comúnmente durante la edad reproductiva esto entre los 14 y los 45 años,  y particularmente al final de la misma.

Los sangrados de causa funcional que se deben a trastornos de la ovulación se presentan más comúnmente en extremos de la vida  reproductiva, es decir cerca de la primera regla y alrededor de las últimas reglas.

Los sangrados de origen obstétrico, son un motivo importante de sangrado anormal, durante la etapa de vida reproductiva, que además ha de ser descartado primariamente en casi todas las situaciones de sangrado genital anormal.

La causa infecciosa es un  motivo generalmente  poco pensado y que nos lo suele reportar  el patólogo  en la biopsia de endometrio, se suele presentar durante la etapa de vida reproductiva en pacientes sexualmente activas.

Es importante aclarar que ninguna de las causas es exclusiva de ningún grupo etario y todas deberían entrar en el diagnóstico diferencial del sangrado genital  anormal,  así mismo en una paciente determinada pueden coexistir varias causas,  es decir una señora con una miomatosis puede tener  un sangrado por aborto por ejemplo.

Podrían existir  otras causas menos frecuentes de sangrado genital anormal, pero con este enfoque:  causa general,  causa anatómica, causa funcional, causa  obstétrica o causa infecciosa,  se pueden cubrir la mayoría y descartar casi toda la patologia importante en su aproximación diagnóstica.

Imagen tomada de Pinterest