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Reserva ovárica

Los óvulos, la parte biológica que aporta la mujer para crear una nueva vida, nacen con la mujer, durante el período embrionario, se forman y éstos son los que tendrá una persona para toda su vida. Es así, que al nacer, la bebita tiene entre un millón y dos millones de óvulos en sus ovarios, y éstos van disminuyendo en un proceso contínuo durante toda la vida, hasta que se agotan y llega la menopausia.

Cuando inician las reglas, en la pubertad, quedan unos 300.000 óvulos en los ovarios de esta señorita, reserva más que suficiente, si se considera que en nuestros tiempos la mayoria de las parejas, hacen servir una cantidad mínima de ésa reserva para tener su descendencia, esto es, tan sólo un óvulo es necesario para tener un embarazo.

Por diversos motivos, esta reserva de óvulos puede verse mermada, alteraciones en los cromosomas o genes, algunas infecciones, tratamientos para el cancer como quimioterapia o radioterapia, algunas condiciones autoinmunes, pueden afectar éste pool de óvulos y hacer que se agoten antes de tiempo.

Sin embargo para la mayoría de las mujeres, el principal indicador de la reserva ovárica suele ser la edad, no sólo en cuanto la cantidad de óvulos, si no también en la calidad. Digamos que al final de la función reproductiva, quedan los óvulos que no han respondido antes y suelen ser óvulos de menor calidad para lograr un embarazo.

Se trata de un problema en los países desarrollados, donde las parejas por motivos, económicos, sociales, culturales, y de desarrollo personal postponen la maternidad, lo que al final de la tercera decáda de la vida, nos lleva a la situación de que queda poca reserva en los ovarios, en la etapa de la vida en que las parejas se plantean la posibilidad de tener descendencia.

Y ¿Qué pasa con los hombres? Pues a diferencia de los óvulos, los espermatozoides (la parte biológica que aporta el hombre para un embarazo) se generan cada 72 horas, en este caso la edad del padre se ha relacionado con algunos problemas en la descendencia, de manera débil, pero no parece afectar las tasas de fertilidad de manera importante.

Desde el punto de vista práctico, el resultado para las parejas que desean un embarazo, es que disminuyen las tasas de fertilidad a medida que avanza la edad materna y las probablidades de que un embarazo no continúe, són más altas. El diagnóstico de una reserva ovárica disminuida se puede hacer mediante ultrasonidos y con la cuantificacion de una hormona denominada hormona antimulleriana. Ambas pruebas evolucionan con la edad de la mujer. Sin embargo no se deben interpretar como indicadores de falta de posibilidad de embarazo. Ya que diversos estudios demuestran que las mujeres que tienen niveles bajos de ésta hormona, no infértiles, tardan el mismo tiempo en quedarse embarazadas que sus iguales con niveles normales.

Sin embargo los niveles bajos de hormona antimulleriana, sí se relacionan con un aumento en las tasas de pérdida temprana del embarazo, lo que puede estar en relaciòn con la calidad de los óvulos en los casos de baja reserva ovárica.

Afortunadamente existen opciones de manejo desde el punto de vista de fertilidad, de la baja reserva ovárica y dependen de la edad, como medida de prevención, las pacientes entre 30 y 35 años, que no tengan interés en quedarse embarazadas, de momento, tienen la opción de congelar sus óvulos y detener en reloj, esto es si después de los 35 años, desean quedarse embarazadas, y no lo logran de manera natural, tienen la opción de utilizar los óvulos que tienen congelados, que tendrán mejor calidad que los que se mantinen en los ovarios 10 años después.

Entre los 35 y 40 años, las parejas que no lograsen embarazos de manera espontánea, pueden acceder a tratamientos de fertilidad, con fertilización asistida, fecundando varios óvulos para compensar la disminución de la tasa de fertilidad.

Después de los 40 años, si no se cuenta con óvulos propios congelados y si no se logra embarazo espontáneamente, la opción suele ser la fertilzación in vitro con donación de óvulos.

Probablemente en un futuro los avances en genética y en terapia celular, permitiran recuperar la calidad de los óvulos, mediante terapia cromosómica, transferencia mitocondrial, transferencia pronuclear, o la creación de gametos nuevos, mediante la utilización de células madre. Campos que parecen de ciencia ficción, pero en los cuales ya hay equipos de investigación trabajando.

Fuente: 11e Congress Societat Catalana d’Obstetricia i Ginecologia

El presente post tiene como objetivo informar y sustituye el buen consejo de un profesional sanitario de su confianza.

Función sexual, Menopausia

El tratamiento regenerativo con Láser constituye una opción terapéutica de la atrofia vaginal, cuando otras opciones fallan.

El síndrome urogenital de la postmenopausia, constituye una entidad cuya base es el adelgazamiento de los tejidos, esencialmente por la deficiencia de estrógenos, la hormona femenina, pero también pueden influir otros factores, como la falta de actividad sexual, tratamientos para el cáncer, alteraciones inmunológicas y características individuales que condicionan un cuadro que no pone en peligro la vida, pero que puede llegar a afectar de manera importante la calidad de vida.

Existen varias opciones terapéuticas, el nuevo enfoque de la terapia de reemplazo estrogénica, el uso de estrogénos tópicos, lubricantes, y los tratamientos regenerativos.

De éstos uno de los más sencillos es fomentar la actividad sexual, decía Guyton en su famoso manual de Fisiología Médica: “La función hace al órgano”. El estímulo sobre los genitales promueve su regeneración. Es un proceso que inicialmente puede ser incómodo, puesto que si el tejido se ha atrofiado hace que las relaciones sean dolorosas, lo que lleva a que se tengan menos frecuentemente, lo que lleva a más atrofia, cremas vaginales con un anestésico local pueden ayudar, inicialmente.

Luego está la regeneración usando el láser, que tiene evidentes ventajas, es un procedimiento de consultorio, no doloroso, la respuesta es inmediata y la función se recupera sin dolor. La desventaja principal es su costo. Pero es la terapia de elección en pacientes que por su condición tienen contraindicación para el uso de tratamientos con estrógenos o que simplemente no desean tratamientos hormonales.

La dificultad para la actividad sexual en una etapa de la vida en que se mantienen otras capacidades, es la responsable de la pérdida de la autoestima y de esa sensación de “obsolescencia programada” , que sienten algunas mujeres en algunas culturas, en esta etapa de la vida.

La respuesta al tratamiento suele ser importante y los efectos sobre calidad de vida y autoestima se relacionan bien con la recuperación de la función sexual, en una etapa de la vida en que la mujer vivirá al menos un tercio de su vida

Calidad de vida, menopausia.

Para algunas culturas occidentales, ancestralmente, la pérdida de la capacidad reproductiva era un estigma social, en épocas ancestrales la capacidad para tener hijos era un fin en la vida.

Esto se entendía cuando la supervivencia de la tribu o posteriormente del grupo familiar, dependía del número de hijos que lograsen sobrevivir, no es coincidencia que sociedades con altas tasas de mortalidad infantil, tengan más hijos en el núcleo familiar, si bien es cierto que se trata de sociedades generalmente con bajo nivel educativo, también es cierto que mejorando las condiciones sanitarias de estas poblaciones, automáticamente disminuyen las tasas de natalidad.

La relación entre función reproductiva y nivel cultural, se relaciona más con las condiciones sociosanitarias que con el nivel cultural de las parejas.

Ahora bien en la medida que mejoran las condiciones de vida, disminuye la mortalidad por enfermedades, avanzan los conocimientos en medicamentos, en terapéutica, en medicina regenerativa. Las personas viven más tiempo y mejor.

De alli que los médicos que hacemos medicina preventiva, nos comencemos a preocupar por la calidad de vida de nuestros pacientes. Un aspecto no banal de ésta situación, es la sexualidad, los cambios hormonales, que se relacionan con la pérdida de la función reproductiva de la postmenopausia, conllevan a cambios en la esfera genital.

Éstos cambios, incluyen adelgazamiento de los tejidos genitales en la mujer, lo que conllevan a una afectación de su función desde el punto de vista de la sexualidad. Las relaciones comienzan a ser molestas, dolorosas, lo que lleva a tener cada vez menos, lo que lleva a más atrofia.

En algunas personas pasa a ser un problema que afecta su autoestima, lo que se traduce en otras esferas de la vida personal, si además añadimos cambios generales, calores sofocos, cambios cognitivos, dificultad para concentrarse, cambios en la memoria a corto plazo, labilidad emotiva, irritabilidad, molestias articulares, todos relacionados con la deficiencia estrogénica.

Es donde aparece el comentario “Es que no se puede uno hacer vieja”. “Yo le digo a mi marido que se busque otra, que me deje en paz”. Los sexologos nos dicen que un enfoque para la situación sexual es no genitalizar el sexo. Explotar la sensualidad, Pero ¿Y lo demás?.

Afortunadamente existen alternativas de tratamiento modernas, médicas, complementos nutricionales, cambios de hábitos, dieta, tratamientos físicos, tratamientos médicos hormonales y no hormonales. Que constituyen un arsenal completo en una visión integral del problema, que permite a estas pacientes llevar una vida plena, en éste periodo de tiempo, la menopausia, donde actualmente la mayoría de las mujeres vivirán un tercio de su vida.

Insuficiencia Ovarica Prematura

Los óvulos, gametos femeninos, son los responsables de la función ovárica reproductiva, los óvulos se producen durante el periodo embrionario y las nenas nacen con la cantidad de óvulos que harán servir durante el resto de su vida.

A partir del nacimiento el número de óvulos comienza a disminuir hasta la madurez, que cuando se agotan los óvulos se entre en una etapa que se llama menopausia.

Una etapa más de cambios y que no implica una pérdida de feminidad, y en la cual la mujer vivirá al menos un tercio de su vida.

A veces esta etapa se adelanta por motivos que tienen que ver con éste número inicial de óvulos. Las causas pueden ser genéticas, existe cierta tendencia familiar, infecciosa, algunas infecciones pueden afectar el número de óvulos, ambientales, físicas, radiación o químicas como por ejemplo, los tratamientos del cáncer.

Cuando esta falla de la función ovárica ocurre antes de los 40 años se denomina insuficiencia o falla ovárica prematura.

Una tercera parte de las fallas ováricas pueden ser explicadas por factores hereditarios, de allí que sea importante realizar un estudio cromosómico de cariotipo y genético de X frágil, (Mutación FMR1) sobre todo si hay antecedentes familiares, lo que permitiría asesorar reproductivamente a otros miembros del grupo familiar

Vejiga hiperactiva.

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Existe un reflejo básico que controla micción, mientras aguantamos las ganas de orinar, la vejiga se relaja, dándonos un poco más de tiempo para ir al lavabo.

A veces  este reflejo falla y la vejiga se contrae (músculo  detrusor) a pesar de que el esfínter voluntario uretral (esfínter uretral), le indica que no es el momento.  Este cuadro se conoce como hiperactividad del detrusor o vejiga hiperactiva y su  expresión clínica principal es el deseo imperioso de ir a orinar, por que si no, se pierde orina.

Típicamente las ganas de orinar  pueden despertar en la noche, o un síntoma común es que al entrar al domicilio, se ha de ir rápidamente al lavabo. “Necesidad imperiosa de orinar al abrir la puerta de la casa”.

Esto que parece banal termina afectando la  calidad de vida de las personas que lo padecen y la pérdida de orina puede llegar a ser un limitante en la vida social.

Existen varias causas del síndrome, infecciones de orina, sobre distensión vesical por aguantar mucho la micción,  patologia  obstructiva de las vías urinarias, Inflamación de la vejiga, y la causa más común en mujeres se relaciona con la edad y con la atrofia urogenital relacionada con la menopausia.

Afortunadamente existen medidas para tratar  este molesto síndrome, las medidas generales tan importantes como los tratamientos médicos, consisten en promover ir al lavabo a orinar frecuentemente,  esto es cada hora media  o dos horas.  evitando así la sobre distensión vesical.  evitar algunas bebidas que causan contractilidad del detrusor como las que contienen xantinas,  (Café, tés, bebidas gaseosas).  Y por último evitar  tomar exceso de líquidos,  no más de litro y medio de líquido al día.

Estas medidas en si mismas pueden mejorar el síndrome,  por supuesto el tratamiento requiere de descartar causas primarias, y tratarlas.  como la atrofia por déficit estrógenos o la patologia infecciosa.  Así mismo se ha de descartar otro tipo de incontinencia de orina que no responderá a estos tratamientos, como la incontinencia de esfuerzo.

Afortunadamente, existen tratamientos farmacológicos  específicos para   esta molesta patologia, que debería dejar de ser vista como algo normal y propio de la edad.

Motivos de la menopausia…

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El hecho de que los gametos femeninos (Óvulos), se generen durante la vida intrauterina, tan tempranamente como durante el primer trimestre del embarazo, aún antes de que se diferencien los genitales, aunado al hecho de  que luego no se produzcan nuevamente condiciona, que la mujer mantenga la fertilidad sólo durante un período de tiempo de su vida, que se denomina etapa reproductiva, de duración variable, pero que va desde la primera menstruación hasta la menopausia.

La superficialidad e inmediatez de la sociedad de consumo,  implantó en el imaginario colectivo occidental,  la idea de que la menopausia constituye una  etapa de disminución de funciones, como una especie de obsolescencia programada,  como si la única función  de la mujer  en la sociedad  fuese  traer hijos al mundo y que cuando ésta función disminuye,  igualmente lo hace la autoestima femenina.

Este enfoque chauvinista,  biológicamente y  evolutivamente ha demostramo estar errado.

En realidad lo más probable, es que la menopausia sea una ventaja evolutiva, que nos ha traido hasta  donde estamos y que pudiera ser uno de los factores más importantes en la evolución social de nuestra especie, en el momento  en que acaba la función reproductiva, las mujeres quedan liberadas de los riesgos del embarazo y  parto, en una edad relativamente joven,  conviertiéndose así en reservorios del conocimiento social y cultural, y transmitiéndolo a generaciones siguientes. Convirtiéndolas  así en un pilar  fundamental de la evolución social.

El enfoque actual de ésta etapa, es que la mujer vivirá al menos un tercio de su vida en ella y que  con los avances  en atención integral de salud puede que llegue a vivir hasta la mitad de su vida en ésta etapa. Una vez liberada de la función reproductiva, la mujer  entra en una etapa de liberación personal, donde el potencial de desarrollo intelectual,  físico, social, es inmenso, el protagonismo de mujeres en ésta etapa de la vida, en avances sociales y culturales de muchas  sociedades,  es innegable,  ya va siéndo hora que comience a ser reconocido.

Como en todas las etapas de la vida, no existen secretos,  prevención en salud,  una vida sana,  alimentación adecuada,  evitar hábitos nocivos, hacer algún tipo de actividad  física,  hábitos adecuados de salud mental, son los ingredientes de una vida plena, los hábitos de  vida sanos siempre importantes, pero lo son aún más durante ésta etapa de la vida

Prolapso de órganos pélvicos

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Se trata del descenso del útero, la vejiga o el recto,  a través de la vagina, constituyendo una especie de hernia, que algunos autores relacionan con  “uno de los precios que pagamos por la bipedestación”.

Es una patología relativamente frecuente, que se relaciona con los partos y con la postmenopausia,  su origen está en el debilitamiento de las estructuras de sostén de éstos órganos, por partos previos o por  atrofia, o en la disminución de la masa muscular, secundario a la edad y/o al déficit de estrógenos de la menopausia.

Se suele relacionar con síntomas molestos,  que afectan la calidad de vida, como la incontinencia de orina, sensación de bulto en la vulva, necesidad imperiosa de acudir al lavabo a orinar y menos frecuentemente,  incontinencia fecal, o lo opuesto, dificultad para  evacuar el intestino.

El manejo del prolapso de órganos pélvicos, comienza con su prevención, previsión de desgarros perineales en el momento del parto, reparación adecuada en el momento en que los haya,  rehabilitación de estructuras pelvianas en el postparto, ejercicios hipopresivos, pilates, yoga. Algunos tratamientos sugeridos que por lo novedoso, esperan validación de la evidencia como la suplementación dietética de colágeno hidrolizado en el puerperio y la terapia con láser vaginal en los casos de flacidez vaginal a los 6 meses postparto. En la menopausia el uso de estrógeno local y las terapias de regeneración vaginal pueden ayudar en mejorar los síntomas cuando el cuadro no es severo,  en los casos severos se pueden utilizar pesarios, de los que existen varios tipos, una especie de prótesis  que se coloca en la vagina y retiene la estructuras en su sitio, sobre todo en personas de edad que no deseen tratamiento quirúrgico o que tengan alguna contraindicación.

En el tratamiento  específico,  la rehabilitación  juega un papel central, ejercicios de suelo  pélvico en pacientes jóvenes suele mejorar bastante la condición.  Y están los tratamientos quirúrgicos, que incluyen técnicas  que en ocasiones, requieren la sustitución de estructuras  de sostén con material protésico, técnicas y materiales que se encuentran en constante evolución,  afortunadamente éste enfoque que incluye técnicas quirúrgica complejas,  suele resolver satisfactoriamente la mayoría de los casos.

Pueden requerirse combinación de terapias,  y manejo profesional en equipo por lo cual se suelen promover la creación de  unidades  de especialistas enfocados en el manejo de esta compleja patología.

XV Jornadas AEEM

La Asociación Española para Estudio de la Menopausia, celebró sus decimoquintas jornadas de formación entre el 9 y el 12 de Mayo, en Las Palmas de Gran Canaria, a las que asistimos gracias a la cortesía de laboratorios MSD.

Se plantean nuevos paradigmas o un poco puesta en orden de conceptos que una vez se manejaron y que por una interpretación inadecuada de la evidencia, fueron dejados de lado afectando la atención de nuestras Pacientes.

El análisis y estudio, ponen en su lugar las pautas y protocolos y es así como la terapia de estrógenos y no hormonal, recuperan su protagonismo, en la medida en que se controlan las enfermedades, y los profesionales tomamos conciencia de la necesidad de garantizar una buena calidad de vida.

Se han de manejar conceptos que incluyen menor riesgo cardiovascular, menor deterioro cognitivo, cribado de cáncer ginecológico y de tubo digestivo y promoción de una sexualidad sana. Desde un punto de vista integral de Salud como concepto biológico, psicológico y social y no solamente la ausencia de enfermedad.

Conceptos metabólicos, funcionales, genéticos, nutricionales, psicológicos, sociales, culturales, estéticos, han de ser tomados en cuenta, en una consulta compleja, que exige profesionales preocupados y preparados.

Unas jornadas que iremos comentando en detalle en las siguientes semanas. Agradecemos el esfuerzo de la industria farmacéutica en general por el soporte a estos eventos, con alto valor científico que de otra forma, tenemos la certeza de que no serían posibles.

Estado actual de la estrogenoterapia

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La sociedad internacional de la menopausia (IMS) en el 2016 publicó las recomendaciones de hormonoterapia, de éstas recomendaciones se desprende lo siguiente:

  • La terapia hormonal de reemplazo estrogénico (TRE), constituye el tratamiento más efectivo para tratar los síntomas vasomotores (Sofocos) y la atrofia vaginal (sequedad).
  • Los dolores musculares, articulares, los cambios de ánimo, los trastornos del sueño y las disfunciones sexuales, en las mujeres que los presentan, pueden  mejorar con la TRE.
  • La TRE debería estar insertada en una estrategia general de salud, que incluye dieta, ejercicio, dejar de fumar, limitar el consumo de alcohol.
  • El tratamiento con TRE debe ser individualizado, tomando en cuenta síntomas, disminución calidad de vida, riesgos, antecedentes, preferencias individuales de la mujer y expectativas.
  • En mujeres con falla ovárica antes de los  45 años la TRE es beneficiosa en prevenir los síntomas climatéricos, la osteoporosis, los trastornos afectivos y  posiblemente demencia, de allí que se recomiende su uso al menos hasta la edad  en que  suele llegar la menopausia.
  • Las mujeres que tomen TRE deben ser evaluadas al menos anualmente, incluyendo examen físico, actualización de historia médica y familiar, analíticas relevantes, estudios de imágenes relevantes y recomendaciones para  disminuir el riesgo de enfermedades crónicas. No se recomienda aumentar  la frecuencia de mamografías o de citologías cervicales.
  • No existe certeza del tiempo que debe durar la TRE, al parecer 5 años parecen seguros para las que comienzan TRE antes de los  60 años. La decisión de continuar la terapia debe ser individualizada.
  • La dosis de la TRE debe ser la mínima que obtenga los resultados esperados. Aunque la efectividad de bajas dosis a largo plazo no está bien establecida y se encuentra en estudio.

Fuente:  R. J. Baber, N. Panay & A. Fenton the IMS Writing Group (2016) 2016 IMSRecommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy, Climacteric,19:2, 109-150, DOI: 10.3109/13697137.2015.1129166

Cambios corporales en la madurez

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Se suele pensar que los cambios hormonales de la menopausia se relacionan  con aumento de peso, sin embargo se ha establecido  que la ganancia de hasta 500 g por año, que se documenta en mujeres maduras, se relaciona más con la edad y con cambios de hábitos, que con la menopausia.

Se ha demostrado que tienden a ganar más peso las mujeres que viven en áreas urbanas, las que tienen menor nivel educativo,  las  que hacen menos actividad física,  las que tienen muchos hijos,  las que se casan jóvenes y  las que tienen historia familiar de obesidad. También contribuye el hecho de hacer  turnos nocturnos, por el efecto sobre el ritmo metabólico circadiano.  Así mismo existe una relación directa entre depresión y ganancia ponderal.

La menopausia sí se relaciona con  cambios en la distribución de la grasa corporal, aumentando la circunferencia abdominal, que se relaciona con la deficiencia estrogénica.

La recomendación principal para minimizar esta ganancia de peso,  consiste en limitar la ingesta calórica y en mantener una actividad física adecuada. Nada que no dicte el sentido común.

El manejo de factores modificables asociados  a la ganancia ponderal ayuda, por ejemplo si se sufre de depresión, y requiere de tratamiento farmacológico, dentro de lo posible se habrían de evitar medicamentos de uso común que se relacionan con ganancia ponderal y usar otros que no tengan ese efecto.

Los cambios de distribución de la grasa corporal pueden limitarse con el uso de terapia hormonal estrogénica en los casos en que estuviera indicada.

Fuente: