Inmunización en embarazadas

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La FDA sugiere estimular a las embarazadas a recibir inmunización contra la gripe

(Al iniciar la campaña, en cualquier edad gestacional)

Y contra el tétanos, difteria y tos ferina I (DPTa. Entre las semanas 28 y 32)

Epigenética

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¿Pueden los hábitos de la futura madre afectar el desarrollo físico, psíquico y social del futuro bebé?.

La respuesta es que  sí que es posible,  inclusive los cambios inducidos  en la expresión de determinados  genes,  por  exposición a estrés, substancias,  hábitos  alimentarios inadecuados,  pueden llegar hasta   a los nietos.

Se trata de cambios epigenéticos.   Digamos que tenemos muchos más genes que los  que hacemos  servir normalmente y la expresión  de determinados  genes  sobre  otros,  en parte está influenciada por el ambiente. Es decir que el genoma se prepara  para  el ambiente donde le tocará desarrollarse, de acuerdo a la información ambiental  que recibe.

Es mucho más complejo que esta simplificación excesiva, la ciencia demuestra que ésta adaptación ocurre  y  es así como los hijos de madres que ganan peso excesivo durante el embarazo, tienden a sufrir más problemas de sobrepeso, hipertensión, arterial y sindromes metabólicos. Otro ejemplo,   una de las teorías que tratan de explicar el sindrome de ovarios poliquísticos ,  establece la posibilidad de una programación epigenética para  vivir un periodo de estrés o de escasez. En ese marco se presenta anovulación y androgenización, lo que bloquea la fertilidad y evita  el embarazo en una etapa de crisis.  Y así cada vez más se desarrollan teorías,  que  tratan de explicar  ésta relación que de manera observacional hacían los obstetras, entre  patologías del embarazo y  problemas  de la  descendencia.

Lo anterior  refuerza el concepto del control prenatal,   adecuado, oportuno y continuo, con recomendaciones  de sentido común ahora reforzadas por  la epigenética, nunca mejor dicho, “somos lo que comemos”, lo que quiere decir, que siempre nos hemos de alimentar bien,  evitar  el tabaco y el alcohol, hacer  algún tipo de actividad física que disfrutemos,  llevar un estilo de vida proactivo, mantener un peso adecuado.

Estos cuidados son aún más importantes durante el embarazo,  ya que los cambios  que induzcamos en la epigénetica de nuestros hijos,    se pueden transmitir hasta nuestros nietos.

Consulta Prenatal. Diabetes gestacional

Se trata de un problema de salud que afecta a entre el 2 y 10 por ciento de las embarazadas, se relaciona con  un aumento de los niveles de un tipo de azúcar esencial para el metabolismo, que se denomina glucosa y sus niveles en sangre se denominan glicemia.

 

La glucosa está constituida por  6 carbonos enlazados, es el combustible principal de la célula, de ella se obtiene principalmente la energía para las funciones celulares, esto es, crecimiento, síntesis de proteínas,  transmisión del impulso nervioso,  contracción de los músculos; todo ello mediante un sistema  que degrada la energía contenida en sus enlaces de carbono, que las plantas fijan directamente de la radiación solar, forman esta molécula por un proceso denominado fotosíntesis,  a partir de el agua (H20)  y el dióxido de carbono (CO2) ambiental, que como vimos en un post anterior son los desechos de la respiración celular.

 

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English: Cycle between autotrophs and heterotrophs. Autotrophs can use carbon dioxide (CO 2 ) and water to form oxygen and complex organic compounds, mainly through the process of photosynthesis. All organisms can use such compounds to again form CO 2 and water through cellular respiration. (Photo credit: Wikipedia)

La respiración celular consiste entonces en la degradación de la molécula  de glucosa, una vía principal utiliza el oxígeno, que también transporta la sangre, en un proceso que se llama glicólisis aeróbica, es un ciclo de rotura progresiva de los enlaces de carbono  mediante la acción de unas proteínas que se denominan enzimas (catalizadores biológicos), en  una especie de combustión controlada, que evita que ardamos como una cerilla, hasta degradar una molécula de C6H12O6 (Glucosa) en CO2 + H20 + ATP (energía).  Existen otras formas de obtener energía en la célula, pero la  que se obtiene a partir de la glucosa es la principal.

 

Español: molecula de glucosa
Español: molecula de glucosa (Photo credit: Wikipedia)

El control de los niveles de glucosa en sangre depende de varios factores, su origen, principal es la dieta, y el cuerpo tiene maneras de conservar reservas de este precioso nutriente, es decir en la medida que comemos mas azúcares, por encima de la necesidad diaria  el cuerpo, se almacenan y ganamos peso.

 

Los alimentos que más contienen azúcar, a parte de los dulces, son los llamados alimentos blancos,  (almidones), arroz, pan, patatas (papas), pastas, yuca  y sus derivados como la pizza.  Más si son elaborados  y le es extraída toda la fibra,  que limita su absorción y nos obliga a comer más para sentirnos llenos. De allí la sugerencia de preferir los alimentos integrales, si no se tiene intolerancia al gluten.

Una vez  que ingresa el azúcar al torrente sanguíneo, se disuelve en el plasma sanguíneo y viaja hacia todas las células, existe un mecanismo que controla los niveles de azúcar en el plasma; el ingreso de las moléculas de azúcar  a la mayoría de las células, depende de una hormona, la insulina, y de su receptor.  La insulina es secretada por una glándula que se denomina páncreas, que está en el abdomen. Existe una especie de relación como la que hay  entre una llave (la insulina) y su cerradura (el receptor), necesarias para que se “abra la puerta” que permite entrar a la glucosa en la célula.

El páncreas puede  no producir suficiente insulina para que se permita la entrada de glucosa a las células y causando un aumento de la glicemia, principalmente por que las  células envían información al cerebro, de que tienen hambre y el cerebro obliga a comer más, aumentando el nivel de la azúcar  y generando una serie de problemas.

También el receptor puede ser que tenga una alteración y haga que sea necesaria una mayor cantidad de insulina para que la glucosa  entre  en la célula, la alteración del receptor puede ser genética o secundaria a la presencia de otras hormonas circulantes, como ocurre en la diabetes gestacional, sucede una insuficiencia transitoria del receptor  de la insulina,  un efecto que ocurre normalmente en cierto grado en el embarazo,  pero que en las pacientes que sufren diabetes gestacional  éste efecto es mayor,  condicionando aumentos por encima de lo normal de la glicemia.

Como una vez dijo Paracelso: “todo es veneno, es cuestión de dosis…” o algo así, un nivel elevado de glucosa en una embarazada tiene varios efectos, sobre la madre aumenta los niveles de insulina, generando efectos  sobre los lípidos y los vasos sanguíneos, afectando la circulación y predisponiendo a problemas vasculares como la gestosis, de lo que hablaremos en otro post.

Los niveles elevados de azúcar en la madre, se trasladan  al feto y  estimulan en él, la producción de su propia insulina, esta Hiperinsulinemia (aumento de los niveles de insulina)  fetal  genera una serie de cambios en el feto, metabólicos, que le hacen crecer por encima de lo normal y que predisponen a un mal pronóstico durante el embarazo, el parto y el período neonatal, además de cambios en el perfil de riesgo cardiovascular del recién nacido  que le acompañarán toda la vida.

De allí que sea importante conocer la presencia de ésta entidad que puede no dar síntomas y que sus efectos son previsibles.  Por ello se sugiere  realizar una prueba de cribado, a todas las embarazadas sanas,  que consiste en suministrar  50 g de glucosa tomados por vía oral y una hora después hacer un control de glicemia (Test de O’Sullivan), si éste valor es normal, entonces se descarta la posibilidad de una diabetes gestacional,  si el valor saliese alterado, entonces hay que realizar una prueba más compleja,  que es una curva de glicemia con una carga de  100 g de glucosa, tomando una muestra en ayunas, otra a una hora de la toma, a las 2 horas y a las 3 horas de la toma. Son necesarios dos valores alterados para establecer el diagnóstico de diabetes gestacional.

Se recomienda realizar estas pruebas en la segunda mitad del embarazo, hacia las 24 semanas. En pacientes de riesgo, esto es, mayores  de 35 años, pacientes con sobrepeso  o con antecedentes obstétricos desfavorables, se sugiere realizar un cribado temprano (O’Sullivan)  en el primer  trimestre y luego otro en el segundo trimestre, si el primero  es negativo.

Una vez hecho el diagnóstico se establece el tratamiento que suele consistir en controles  en casa de la glicemia con un aparato,  y un régimen dietético específico,  si la dieta no es suficiente se puede indicar algún tratamiento medicamentoso o se ha de administrar insulina.

 

A kit used by a woman with gestational diabetes.
A kit used by a woman with gestational diabetes. (Photo credit: Wikipedia)

Es bueno recordar que la insulina no atraviesa la placenta, por lo que no afecta al feto, pero la glucosa sí,  por lo que sus niveles elevados si que afectan al feto.

La diabetes gestacional  constituye una enfermedad propia del embarazo que suele desaparecer luego del mismo y a veces recidiva en embarazos siguientes. Algunas pacientes con diabetes gestacional pueden terminar siendo diabéticas en etapas posteriores de su vida,  pero no la mayoría.

En general se recomienda a las embarazadas ingerir,  comidas sanas poco elaboradas, frutas y verduras, ensaladas frescas,  limitar los carbohidratos elaborados (alimentos blancos), comer productos de mar 2 ó tres veces por semana, el pescado mejor si es pequeño de talla,   evitar los alimentos que se ingieren crudos como los quesos frescos,  el sushi y el ceviche, lavar bien los vegetales, tomar los zumos sin azúcar, preferir la leche desnatada y disfrutar de su embarazo, que es un estado especial donde es bueno tomar unas previsiones, pero que casi siempre acaba  bien independientemente de las intervenciones que hagamos.

 

Pregnancy in the 26th week.
Pregnancy in the 26th week. (Photo credit: Wikipedia)

Como siempre éste post sólo cumple  funciones informativas y no sustituye los buenos consejos que pueda suministrar un profesional de salud  de su confianza.

 

 

Control de embarazo: La hemoglobina

Mencionaba ayer que las pruebas de laboratorio requieren de la evaluación por personal familiarizado con  la interpretación de los valores  de las pruebas durante el embarazo, ampliaremos un poco el concepto.

Entre las pruebas más ampliamente disponibles de encuentra el llamado hemograma, se trata de una prueba  que es básica para saber el estado general de una persona, puesto que mide la cantidad de células que se encuentran en la sangre por mililitro.

La sangre no es sólo un fluido, se trata de un tejido maravillosamente  especializado en la función de transporte de nutrientes, Oxígeno, elementos reparadores y de cicatrización, defensas, hormonas, por nombrar sólo algunas de sus funciones, complejas e interesantes, entre muchas otras más complejas que apenas llegamos a atisbar.

La sangre está compuesta por elementos formes, los glóbulos o células sanguíneas y por un componente en el que están disueltas estas células,  el plasma una compleja mezcla de proteínas en una matriz líquida, sorprendentemente organizadas para las diferentes funciones.

English: Peripheral blood film of a patient wi...
English: Peripheral blood film of a patient with iron deficiency anemia. (Photo credit: Wikipedia)

 

 

 

 

 

 

 

 

Una de las funciones más importantes pero no la única, es el transporte de oxígeno, una molécula que todos conocemos como vital, para la respiración. Solemos pensar que la respiración sucede  en los pulmones, donde entra el aire con oxígeno ambiental a nuestro cuerpo al inhalar y sale el aire con los desechos de  la respiración, CO2 (Anhídrido carbónico) y H20 (Agua), en realidad  esto constituye sólo el comienzo y el final de un proceso que ocurre a nivel celular. Y la sangre es la encargada de transportar el oxígeno inspirado a cada célula y tomar ésos residuos desde las células  y transportarlos a los pulmones.

Para el  transporte de oxígeno, la sangre cuenta con una célula especializada llamada glóbulo rojo o eritrocito, es una célula tan especializada que carece de núcleo, y su citoplasma se encuentra  lleno de una proteína que se llama hemoglobina, ya que contiene en su interior una molécula que se llama grupo Hem, que lleva un núcleo de hierro, aprovechando la natural afinidad del hierro por  el oxígeno en una función química denominada oxidación cuando lo capta y reducción cuando lo libera, siguiendo un gradiente ambiental de concentración, es decir va desde donde está mas concentrado hacia donde está menos concentrado, lo que permite que el oxígeno difunda desde la sangre a los tejidos que están ávidos de él. El hierro es el responsable del color rojo de la sangre y del color rojo  de las mejillas y pómulos al sentir vergüenza al aumentar el flujo sanguíneo en la cara.

Talk Like Blood
Talk Like Blood (Photo credit: Wikipedia)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La respiración celular es un proceso mediante el cual la célula  obtiene energía, para funcionar,  si es una célula muscular, de allí obtiene energía para contraerse,  si es una célula nerviosa, para enviar el impulso nervioso, de allí que sea tan importante el oxígeno para nuestra vida.

La medición de la capacidad transportadora de oxígeno de la sangre se realiza  mediante un aparte  del hemograma especialmente dedicada  a ello. Se nos suele informar la cantidad de glóbulos rojos por mililitro de sangre, además de la concentración de hemoglobina, de su cantidad por mililitro y va más allá, nos informa del tamaño promedio de los glóbulos rojos y de la cantidad de hemoglobina promedio que lleva cada glóbulo rojo, además si se solicita en el estudio de anemia, nos informa la cantidad disponible en la sangre de una proteína que se encuentra en el plasma, que tiene como función transportar el hierro que se llama ferritina y la concentración de hierro en ésta proteína. Ya vimos lo importante que es el hierro para  el transporte del oxígeno.

Durante el embarazo entre los muchos cambios que iremos explicando se produce una dilución de la sangre como mecanismo adaptativo, esto es, aumentan el volumen sanguíneo en general pero más el plasma que los glóbulos, que también aumentan.

Esto da como resultado una hemodilución que se expresa en el hemograma como una “disminución” de los valores de Hemoglobina y de eritrocitos. Es como si se añadiese leche y azúcar al café,  pero mas leche que azúcar, nos quedará menos dulce  aunque hallamos aumentado la cantidad de ambos elementos.

Esto quiere decir que los valores para establecer anemia,  el término que se usa para decir que hay una disminución de los niveles de hemoglobina en la sangre, sean menores que fuera del embarazo, con frecuencia vemos el diagnóstico superficial  de anemia leve, hecho por personas que no están al tanto de éste cambio deseable y normal durante el embarazo, en una embarazada por demás normal,  a quien se leen los resultados tomando en cuenta  los valores normales  de la población general.

Pero la hemoglobina puede ser un indicador  de situaciones que ocurren y pueden afectar el embarazo, sus valores bajos para una embarazada con concentración de hemoglobina normal y tamaño de los glóbulos rojos normales sugiere una anemia de tipo hereditario.  Su valores bajos con  concentraciones bajas y glóbulos rojos pequeños, sugiere deficiencia de hierro en la dieta, entre otras cosas, su valores elevados para una embarazada puede sugerir o tabaquismo importante (que afecta igualmente al embarazo y al feto ) o alguna patología propia del embarazo donde la sangre se concentra.

Sirva el presente análisis de una sola variable de una prueba  rutinaria del embarazo, de toda la información que un indicador puede dar a un ojo entrenado, de allí la importancia del conocimiento  fisiológico y de la necesidad de  individualizar los resultados en cada paciente y embarazo en particular.

Recordar siempre que el presente post cumple una función meramente informativa y no substituye los consejos de un profesional de su confianza.

Consulta prenatal, cribado de anomalías cromosómicas.

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English: Drawing showing chromosomes in the mitotic spindle, from prometaphase to anaphase. Español: Dibujo que muestra cromosomas en el huso mitótico, desde prometafase hasta anafase. (Photo credit: Wikipedia)

Continuando en la misma tónica, existen pruebas que se pueden realizar durante el embarazo para detectar la posibilidad de anomalías cromosómicas en el feto, estas  pruebas en algunos países se hacen por ley,  en todos los embarazos y en otros  se realizan sólo  si la paciente tomará una decisión,  en caso de que fuesen alteradas. En otros países donde se prohíbe la interrupción del embarazo en el ordenamiento legal por causas fetales, tal vez no se entienda su utilidad.

Estas pruebas  se han ido desarrollando, en un principio se contaba sólo con la sospecha ecográfica y se sugería alguna intervención  sólo en los casos en que se detectaba alguna anomalía ecográfica fetal, que fuese incompatible con la vida o en los casos en que los fetos tuvieran expresión fenotípica suficiente, para ser  diagnosticados con estás pruebas que se basaban sólo en la morfología detectable del feto.

Pronto nos dimos cuenta que se escapaban algunos casos que no daban expresión en la anatomía del feto dentro  del útero, afortunadamente una minoría,  pero aún así fuente de frustración.

Los avances en el diagnóstico genético, permitieron que se desarrollaran pruebas invasivas, que permitían tomar una muestra de líquido amniótico cultivarla y establecer la carga cromosómica de un feto que nos daba algunos signos ecográficos que eran inespecíficos puesto que se podían observar en fetos normales, por ejemplo un  feto que se crecía poco, que además presentaba una dilatación de la pelvis renal y que presentaba un intestino muy brillante.

Estas pruebas se realizaban y se realizan mayormente  para calmar a los padres  quienes  entienden que algo podría ir mal,  y desean tener más información, ya que en el 98 % de las veces el resultado es normal.

Las pruebas invasivas tienen un riesgo  minímo, pero presente, de allí que sólo se indican cuando el riesgo de una anomalía es superior  al riesgo de la prueba.

Podemos así obtener un mapa de los cromosomas del feto, los cromosomas son como los “sobres” donde viene envuelta la información genética, que es la base de muchas de nuestras características físicas e intelectuales.

Hoy contamos con dos pruebas invasivas que nos permiten detectar los cromosomas del feto,  la amniocentesis y la biopsia de corion (o de placenta), la primera es menos agresiva,  consiste en la toma de líquido amniótico mediante una punción de la bolsa que envuelve al feto, líquido que tiene células fetales que se cultivan y permite detectar sus cromosomas. La biopsia de corion, tiene la ventaja que se puede hacer antes, hacia las 12 a 14 semanas, por lo que se pueden obtener resultados con un mes de antelación a la amniocentesis, pero implica tomar una muestra de la placenta por lo que tiene un indice ligeramente más alto de complicaciones.

La biopsia de corion aparece como alternativa cuando comenzamos a  complementar la ecografía con pruebas bioquímicas, es decir se toma una muestra de sangre, se miden en la sangre materna unas proteínas y sus valores se llevan a un algoritmo matemático que incluye unas medidas ecográficas , tomadas en la ecografía del primer trimestre y aspectos de la historia clínica como edad materna y raza. Se obtiene un resultado en forma de índice de riesgo, cuyo resultado suele estar disponible hacia la semana 12, que es la probabilidad de que el feto sea portador de una anomalía cromosómica, si ésta probalidad es superior a lo normal entonces se recomienda la amniocentesis (semanas 14 o 15 en adelante)  o la biopsia corial (semanas 12 a 14)

Imagen tomada de http://nursingcrib.com/medical-laboratory-diagnostic-test/baby-check-amniocentesis/

Anteriormente a ésta prueba de cribado mixto,  entre las indicaciones de amniocentesis estaba establecida  la edad materna, inicialmente se sugería hacerla a todas  las  madres mayores de  35 años, a medida que los conocimientos fueron aumentando, se sugería hacerla esta vez  a todas, las madres mayores de 38 años y con la prueba de cribado mixto  se sugiere  realizarla sólo a las que tengan un resultado alterado de ésta última prueba.

Se ha de decir que una amniocentesis o una biopsia de corion normal, no quieren decir que existe una garantía de que el feto es normal, quiere decir que sus cromosomas son normales, al menos para las anomalías cromosómicas  mas frecuentes,  lamentablemente existen alteraciones a nivel genético que no son detectadas o alteraciones que del crecimiento y desarrollo que no tienen origen en los cromosomas y que tampoco pueden ser detectadas por éstas pruebas.

Como ya hemos  mencionado, lamentablemente  no existe una prueba única que nos informe que  todo en el embarazo irá bien.

Las pruebas de diagnóstico cromosómico y genético no invasivo siguen avanzando, actualmente existen test, que permiten recuperar material genético fetal en la sangre materna y establecer con una muestra de sangre de la madre si el feto es portador de una anomalía cromosómica frecuente, inclusive puede  usarse para diagnosticar alguna alteración genética específica donde la familia sea portadora. Se trata de una prueba cara  y que de momento, si sus resultados son alterados,  han de ser confirmados  con una técnica invasiva, nuevamente amniocentesis o biopsia de corion.  Pero es un avance prometedor, ya disponible y que en un futuro no muy lejano permitirá,  tal vez llegar al diagnóstico de anomalías cromosómicas o genéticas fetales, sin llegar a utilizar técnicas invasivas.

Como siempre  se ha de recordar que el presente  post sólo tiene intención informativa y que no sustituye en ningún momento el buen criterio de un profesional de vuestra confianza.