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Virus Zika

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Protocolo de diagnóstico de pacientes con riesgo de  infección por virus  Zika, de la Generalitat de Catalunya:

Se consideran pacientes de riesgo:
1.- Si han viajado estando embarazadas o un mes antes del embarazo a países con  la enfermedad.
2.- Si su pareja ha viajado  durante el embarazo o un mes antes  a alguno de los países que tienen la enfermedad.
PAISES: lista actualizada:
http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/zika_virus_infection/zika-outbreak/Pages/Zika-countries-with-transmission.aspx

Los casos de riesgo han de ser notificados al servicio de vigilancia epidemiológica de Catalunya, tengan o no síntomas. Las pacientes de riesgo no requieren de aislamiento, ya que no existe riesgo de transmisión. Se recomienda hacer la notificaciòn utilizando la siguiente ficha disponible en  internet.
http://canalsalut.gencat.cat/ca/home_professionals/temes_de_salut/Zika/

A todas las embarazadas de riesgo, tengan o no síntomas se les ha de hacer la prueba serológica, a las parejas  que hayan viajado se les ha de hacer la prueba sólo si  han tenido síntomas.

Se consideran casos probables, la presencia de anticuerpos de IGM Positiva o la seroconversión de IgG o el aumento en 4 veces el título en dos muestras tomadas, a intervalos de al menos  dos semanas.

El diagnóstico definitivo se hace mendiante  PCR. si tiene menos de  5 días de inicio de síntomas, entre 5 y 7 dias de inicio de síntomas se han de hacer PCR y serologias  y en el resto de casos sólo  serologias.
Se puede realizar PCR en orina hasta los 20 días después de inicio de los síntomas.

Las embarazadas cuya pareja  viaje a zonas endémicas han de utilizar preservativos durante todo el embarazo.

Las embarazadas deben evitar en lo posible, desplazarse a las  zonas endémicas. Y en el caso de  no poder evitar desplazarse han de  tomar previsiones para evitar la picadura del mosquito transmisor.

Fuente: http://web.gencat.cat/ca/actualitat/detall/Protocol-del-virus-Zika

Imagen tomada de http://heymomi.com

Does the C section prevents the pelvis organ prolapse? ¿Previene la cesárea el prolapso genital ?

Is an often asked question in reproductive health. With not clear answers until now, the majority of studies that tried to evaluate this, were retrospective. A retrospective study is like a picture of the moment, and only is useful in describing a situation, doesn’t establish causality, cause is a looking back, avoiding control on the intervening variables. 

Se trata de una pregunta que con frecuencia se hacen los que se dedican a la salud reproductiva, sin aparente respuesta científica hasta ahora ya que,  la mayoría de los estudios que existían eran retrospectivos, lo que limita y dificulta mucho la interpretación de los datos. Un estudio retrospectivo es como una fotografía, estático y sólo nos sirve para describir un fenómeno, no nos permite establecer relaciones de causalidad, puesto que al mirar hacia atrás nos impide aislar variables que intervinieron  en un evento  determinado.

From a decade until now, We’ve been following the work of Gyhagen et all, which have a prospective long cohort, recently,  they have published the results of 20 years of study, evaluating  this situation.  It might be the best designed study in evaluating the effect of C section on preventing morbility related to pelvic floor malfunction. It was published in the may issue  of this year of the British Journal of Obstetrics and gynecology. 
Desde hace alguna década hemos estado siguiendo con interés los trabajos de Gyhagen y colaboradores,   con  una cohorte amplia prospectiva, que ya tiene 20 años,   tratando de evaluar ésta situación. Se trata de tal vez el estudio mejor diseñado para ello y recientemente  publicó sus conclusiones en British Journal de Obstetrics and gynecology.

Knowing that mostly of the pelvic organ prolapses are due to perineal fascia injury and of its support components, and that usually, but not exclusively, this injury could happen  during the  vaginal delivery, is easy to assume that any intervention that might reduce this risk, might reduce also the possibility  of  pelvic organ prolapse. 
Sabiendo que la mayoría de los prolapsos genitales se deben a lesión de la fascia perineal y de sus componentes de sostén, generalmente (pero no exclusivamente) durante el parto, es fácil inferir que cualquier intervención que lleve a una disminución del riesgo de lesión perineal, debería disminuir el riesgo de prolapso genital.

I feel committed to state the obvious, “The best way of childbirth is de natural vaginal delivery, is often better for the child and often better for the mother“,  and that I’m not in favor of the c section on demand. 
He de aclarar que no soy partidario de la cesárea a la carta, pienso que la mejor vía de nacimiento es la natural, tanto para la madre como para el Recién nacido.

However,  we have to say that knowledge evolve, and  the quality of live improves, the mechanism  of natural selection change,  producing new adaptive situations. That is that knowledge that once  was valid 20 o 30 years ago,  might not be as valid know, the scientific advance has the power to change the natural selection even faster than the  time that need the natural selection of genes to do so;  and we should not cling to the knowledge or beliefs as if they were written in stone.

A professor once told me: “… Often people talk of experience of years, when could be about doing things by uses  and  without confirmation. A non validated common  knowledge  shouldn’t be called experience...”

Sin embargo se ha de decir que en la medida que los conocimientos y la calidad de vida mejoran, se alteran los mecanismos usuales de selección natural, produciéndose nuevas figuras adaptativas. Es decir las condiciones que tal vez eran válidas hace 20 o 30 años pueden que no sean tan válidas ahora,  la ciencia cambia y no podemos aferrarnos a conocimientos o creencias   como si estuvieran escritos sober piedra.

A decir de un profesor, “…A veces la gente habla de que tiene años de experiencia, cuando se puede tratar de años de estar haciendo las cosas por costumbre,  a ése conocimiento habitual, no corroborado ni evaluado, no se le puede llamar experiencia…”

That means that guidelines should be constantly evaluated and the scientific method gives the tools to do so, there is no better way, and is a fact that the scientific methodology supports all the discoveries making our lives better. 

Es decir que las pautas y los protocolos deben ser evaluados constantemente y es el método científico el que  establece mejor la realidad, no se ha desarrollado otra herramienta mejor y es la base de los descubrimientos que nos hacen la vida más cómoda.

The improvements  in  perinatal care, help us to understand better the fetus as a patient, and from several decades for now, we know better the fetal condition,  some of them can arrived to delivery with functional reserves depleted, with low margin to support the decrease of  perfusion of the placenta during uterine contractions.
Las mejoras en atención perinatal, permiten establecer de manera más exacta, las condiciones del feto y desde hace algunas décadas, fetos que no se sabía como estaban hasta que nacían, hoy sabemos que  algunos pueden llegar con reservas funcionales  limitadas al parto, esto es con poco margen para  tolerar el descenso  en  su oxigenación sanguínea durante la disminución de la perfusión del espacio intervelloso plancentario durante las contracciones del útero.

The homeostasis mechanisms, that occur when the fetal functional reserve is decreased, can be evaluated before and during   delivery, this information  could prevent fetal injuries during the part, and this urgent C sections, indicated for  imminent fetal death, due to  failure in extremis of this homeostatic mechanisms, are less and less frequents. This are done before the fetus arrives a this critical condition. 

La puesta en acción de mecanismos de homeostasis fetal,  cuando su reserva está limitada puede ser evaluada antes y durante el parto, ésta información hace  que se prevengan lesiones fetales  y aquellas cesáreas urgentes, de salir corriendo a preparar un quirófano en minutos,  por compromiso severo del bienestar fetal,  tienden a ser menos frecuentes. Se suelen hacer antes de que llegue a haber un deterioro importante del feto. Obviamente esto disminuye el número de partos vaginales, pero disminuye también la morbilidad fetal.

Also, because of  anesthetics and surgical advances, the risk of a major surgery like the C section have dime, making the intervention more secure, and  causes that patients that wouldn’t  o would have limitations  to have offspring, do so, an do it repeatedly, which in time  counts to rise the c section índex. That is,   patients that would have had a major sequelae after a traumatic vaginal delivery, her  possibilities of having a second child would decrease, o that  patients with an important pelvic narrowness would have offspring repeatedly, is the so called “reiteration effect”, which often is interpreted as a reason to avoid the first cesarean section, but that mostly reflects the blockade of the  natural selection process in women that wouldn’t have offspring or might have a deleterious effect in her pelvic floor or in her child. An advance in quality of life.

Así mismo la disminución de los riesgos de una cirugía mayor dados los adelantos anestésicos y de técnicas quirúrgicas, hace que más mujeres que no tendrían descendencia o que quedarían limitadas para tenerla,  sigan embarazándose. Lo que inevitablemente eleva el índice de cesáreas. Quiere decir que pacientes que antes hubieran quedado con una secuela severa luego de un parto traumático puede ser que no se embarazaran  nuevamente,  o pacientes que por una estrechez pélvica importante  tienen su hijo  por cesárea,  pues en el siguiente embarazo muy probablemente tendrán otra cesárea,   es el llamado efecto de reiteración, se culpa a la indicación de la primera cesárea,  sin embargo  no se suele tener en cuenta que se está alterando la selección natural permitiéndose  que mujeres que no hubieran podido  tener descendencia,  por una limitación física,  la tengan reiteradamente. Esto es un avance en calidad de vida.

The younger specialist’s lack of training in obstetric operative, Is  used as  an explanation of  the  increase in the  cesarean indexes, it surely is, but in some experts opinion,    the medicine evolve.  We have passed from  accompany of the sick,  to reduce the mortality, to limit the  morbility, that is  the effect of a morbid process in the  quality of life. 

Se ha clamado que la falta de formación en operatoria obstétrica, de los nóveles especialistas como un factor que ocasiona el aumento del índice de cesáreas, seguramente que influye, pero en opinión de algunos expertos puede  influir  también  la preocupación por la morbilidad fetal y materna, como se ha escrito previamente.  Además, la medicina evoluciona de acuerdo a los niveles de atención de Levell y Clark, de una medicina de acompañamiento al enfermo, pasamos a una medicina curativa que limita la mortalidad, a una medicina preventiva, que previene la morbilidad.

The issue is that Gyhagen et al, show that the  C sections seem to dimmish the maternal morbility related to vaginal delivery, specifically the pelvic organ prolapse and the urinary incontinence. The null hypothesis that justifies from a medical point of view an increase in caesarean section rate is checked. We have to have in mind  that the OMS recommendation of Fortaleza,  to keep the  c section index in about the 10%  was made in 1985,  taking in account that above this ratio, the maternal mortality doesn`t seem to decrease.  Nowadays the specialists rarely seen this,  they use to worry about maternal and fetal morbility, and this could explain the difference.  

La cuestión es que Gyhagen y colaboradores, demuestran con un diseño experimental impecable prospectivo, que las cesáreas disminuyen el riesgo de morbilidad materna asociada al parto, específicamente el prolapso de órganos pélvicos y la incontinencia urinaria de esfuerzo.
Se comprueba la hipótesis nula, que justificaría desde el punto de vista médico preventivo un aumento del índice de cesáreas.

Also, solving   the fecal or urinary incontinence, not always is satisfactory by pelvic floor surgery, and the experts often suggest that the best therapeutic measure is the prevention. 

Así mismo la cirugía reparadora del suelo pélvico no siempre logra resolver los problemas de incontinencia urinaria o fecal, la mayoría de las recomendaciones de expertos establecen que la mejor terapéutica es la prevención.

All this  establish the complexity of decisions related to the delivery and  might give lights in explain the universal rise in the cesarean index.  That doesn’t  mean that vaginal delivery should be avoided,  means that the paradigms change, when de initial conditions do, and the obstetric population  of 2015 is different from that of  1985, when was establish a 10 percent of c section as acceptable by the OMS, taking in count only maternal mortality as a variable.  The maternal mortality in the developed world is minimized and there are other variables to think of, that implies  fetal and maternal morbility. 

Todo esto crea un panorama de motivos por los cuales se evidencia un aumento del índice de cesáreas. No quiere decir que se debe evitar el parto vaginal a toda costa, quiere decir que nos hemos de plantear los paradigmas  sobre los que razonamos los protocolos establecidos,  los paradigmas cambian a la luz de los conocimientos.

This means for example, that this nulliparous women, of short stature, and a big fetus, that doesn’t begin labor and have to be induced, that  progress slowly, with a fetal pole that doesn’t fit, might be better doing a C section than an instrumental part with a -2 pole. Of course this is an extreme example, I think that nowadays few specialists would do so, and in this  conditions most of them would do a  c section,  with no doubts,  but some  in 1985’s specialists  that signed the OMS recommendation,  might have tried  an instrumentation is the II period is complete,  this   extremely case   shows  a point of view. 

Quiere decir por ejemplo,  que esa paciente primigesta de baja estatura, con un feto grande que progresa lentamente, luego de una inducción con prostaglandinas de 48 horas, con una cabeza que no se encaja,  tal vez sea mejor hacer una cesárea que colocar un fórceps en II plano para  complacer  paradigmas que tal vez deban ser cambiados. Por supuesto se trata de un ejemplo extremo. A casi nadie se le ocurriría instrumentar en un segundo plano, menos aún a un feto grande. Pero establece bien un punto de vista.

REFERENCIAS:

DOI: 10.1111/1471-0528.12020

http://www.bjog.org

Prevalence and risk factors for pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery

M Gyhagen,a M Bullarbo,a,b TF Nielsen,a,b I Milsoma

a Department of Obstetrics and Gynaecology, Sahlgrenska Academy at Gothenburg University, Gothenburg, Sweden b Department of Obstetrics and Gynecology, So ̈dra A ̈lvsborgs Hospital, Bora ̊s, Sweden
Correspondence: I Milsom, Department of Obstetrics and Gynaecology, Sahlgrenska University Hospital, SE-416 85 Gothenburg, Sweden. Email ian.milsom@gu.se

Bjog an international journal of Obstetric and Gynecology2013 vol 120 num 2 Págs:  152-80

DOI: 10.1111/1471-0528.12020

http://www.bjog.org

Prevalence of Urinary Incontinence  20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery

M Gyhagen,a M Bullarbo,a,b TF Nielsen,a,b I Milsoma

a Department of Obstetrics and Gynaecology, Sahlgrenska Academy at Gothenburg University, Gothenburg, Sweden b Department of Obstetrics and Gynecology, So ̈dra A ̈lvsborgs Hospital, Bora ̊s, Sweden
Correspondence: I Milsom, Department of Obstetrics and Gynaecology, Sahlgrenska University Hospital, SE-416 85 Gothenburg, Sweden. Email ian.milsom@gu.se

Bjog an international journal of Obstetric and Gynecology2013 vol 120 Nro 2 Págs 144-151.

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Medical use of cannabis… Uso medicinal del Cannabis, puesta al día.

Several strains  of cannabis are used for their psychoactive properties, C. afghanica, C. Indica, for the present  post I’ll use the name marijuana for  the dried leaves of C. Sativa. 

Existen varias especies de Cannabis usadas por sus propiedades psicoactivas, como la C. afghanica o indica, que se usan para hacer el hacer el hashish, para efectos del presente post  usaré el término para referirme a las hojas secas de Cannabis sativa, o Mariguana.

Marijuana can be consumed by inhalation (smoked or vaporized) or by ingestion (as a tea o mixed with food in bakery) 

La Mariguana puede ser consumida por por inhalación y por via oral, como una infusión o mezclada con alimentos en forma de pasteles.

Besides the hallucinogens substances, the smoke of marijuana has the same chemical carcinogens of the  tabac without the nicotine and derivatives.  

Además de los cannabinoides, el humo de la mariguana tiene los mismos constituyentes químicos del humo del tabaco, conocidos carcinógenos, sin su contenido de nicotina y derivados.

The cannabinoids of the marijuana, are substances that have psychologic effects and act on an specific cellular receptor, present in the nervous system,  several tissues and the immunological system. 

Las sustancias psicológicamente activas del cannabis, se denominan canabinoides y actúan sobre un receptor celular específico, que se distribuye en el sistema nervioso, en diversos tejidos  y en el sistema inmunológico.

Marijuana has more than 60 cannabinoids,  Two of them are representative and have been widely studied for its potential medical use: the delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) and the cannabidiol (CBD). 

Existen más de 60 cannabinoides en la mariguana, de los cuales 2 en particular han sido estudiados por su uso médico potencial, el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD).

THC causes  the  principal psychoactive activity of the marijuana, could be the responsive of the “high” sensation, and has, euphoric, analgesic, antiemetic , anti-inflammatory and antioxidants effects. 

EL THC es el principal componente psicoactivo de la mariguana, parece ser el responsable de la sensación de “estar colocado” reportada por los consumidores de mariguana y tiene comprobados efectos generando euforia y efectos analgésicos, antieméticos, antiinflamatorios y antioxidantes.

CBD has less stimulant effects on the cellular receptors, and could  antagonize THC, has ansyolitic, anti psychotic and anti convulsive  properties, is been reported analgesic effect that could be related with its anti convulsive effect. 

EL CBD a bajas dosis puede bloquear los receptores específicos para el cannabis ya que su efectos sobre los mismos es menor, tiene propiedades ansiolíticas, antipsicóticas y anticonvulsivas, contrarrestando algunos de los efectos psicológicos de THC. Se ha reportado algún efecto analgésico que puede estar en relación con su efecto anticonvulsivante.

It has been demonstrated a raise in the ratio THC/CBD of the marijuana of the street over the time, in some cases, is documented the  crow of strains with CBC and low THC to be used in the treatment of some rare cases of epilepsy refractory to treatment  in the childhood. 

Se ha podido evidenciar un aumento de la relación THC/CBD en la mariguana de la calle con el tiempo, debido a selección de cultivos y en algunos casos se han logrado cultivar cepas de mariguana con alto contenido de CBD y bajo de THC, para ser usada para el tratamiento de epilepsia refractaria, con pocos estudios clínicos que soporten su uso.

Besides the herb the known cannabinoids approved for medical use are: 

  • Dronabinol: THC in sesame oil in a gel capsule for oral use in vomits  induced by Chemotherapy in cancer patients and anorexia in patients with infection of Human Immunodeficiency Virus. 
  •  Nabilone is a synthetic cannabinol similar to the THC approved for treatment of the  vomits induced by chemotherapy. 
  • Nabiximol is a marijuana extract contents THC and CBC in a ratio of 1,08:1,00. In an oral spray, as an analgesic and for the spasticity of the  sclerosis multiple.
  • Is waiting for approval a liquid contents of CBC without THC for treating rare types of epilepsy in the childhood. 

En adición a la mariguana en forma de hierba, los cannabinoides de prescripción conocidos incluyen los siguientes:

  • Dronabinol, contiene THC disuelto en aceite de sésamo en una cápsula de gelatina, cápsulas orales cuya indicación principal son los vómitos y náuseas de la quimioterapia y la anorexia asociada a la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)
  • Nabilona, es un cannabinoide sintético similar al THC, aprobado para el tratamiento de las náuseas y vómitos asociadas a la quimioterapia.
  • Nabiximol es un extracto de mariguana, contiene THC y CBD en una proporción de 1,08:1,00, se administra como spray para la mucosa oral. Se sugiere su uso como analgésico y para el tratamiento de la espasticidad asociada a la esclerosis múltiple.
  • Esta en estudio la aprobación de un líquido contenedor de CBC sin THC, para tratar tipos raros de epilepsia de la infancia y para su uso en pacientes con esquizofrenia.

Studies have shown that the cannabinoids can block the  synaptic space and could put a brake in nerves that are firing abnormally, therefore could be useful in the treatment of pain related to  nervous compartmental lesions, spinal cord injury, sclerosis multiple, cáncer, osteo arthritis, neuropaties, and muscular pain. 

Algunos estudios han demostrado que los cannabinoides actúan como bloqueadores de los circuitos sinápticos, por lo que podrían poner un freno en  nervios que estuviesen descargando de manera  anormal. De allí que pudieran ser útiles  en el tratamiento de  lesiones nerviosas que impliquen compresión crónica de tejido nervioso, lesiones de la médula espinal, esclerosis múltiple,  dolor  asociado al cáncer, osteoartritis, neuropatías, dolores musculares.

There are  cannabis receptors in some cancer cells, and there is in vitro and in vivo evidence of anti tumoral effects in gliomas, hepatocelluar carcinomas, prostate, lung, breast and melanomas. However the clinical studies are limited. One show that THC  could be administrated intratumoral in glioma patients, in other one  is demonstrated that cannabinoids  don’t affect the pharmacokinetics of other anti tumoral drug. There are several studies in curs on the use of cannabinoids in glioma patients. 

Los estudios clínicos del uso de cannabis en el tratamiento del cáncer son limitados, se han hallado receptores de cannabinoides en células cancerosas y existe evidencia de efectos antitumorales in vivo e in vitro, en gliomas, carcinomas hepatocelulares, próstata, pulmón, mama y melanoma. Un estudio clínico en pacientes con glioma demostró que el THC puede ser administrado intratumoralmente con seguridad. Otro estudio clínico demuestra que el uso de cannabinoides no afecta la distribución de otros quimioterápicos. Hay varios estudios clínicos en curso sobre  el uso de cannabinoides en pacientes con gliomas.

Potential harms: 

Cancer: this theoretical effect depends on its smoke, there are not  controlled studies that could prove this effect because  of confounding variables, the vaporized marijuana or the oral form shouldn’t have this  potential risk. 

Neuropsyquiatrical:  The cannabinoids have shown acute effects in memory, reaction time, attention, tracking and motion function impairments. This effects are  THC doses dependents and become undetectable after 3 to 4 hours. The impairment of the cognitive function is greater in dairy smokers than in once a month smokers in an executive function test, after 19 hours of abstinence. Ironic user could  show a cognitive  impairment  after 7 days of abstinence.

Nevertheless cannabis intoxication in related with euphoria, some individuals can show, anxiety and or  paranoia with hallucinations, related or not to other psychotics symptoms. This symptoms generally solve in minutes to hours, some subjects have shown it  for days. Schizophrenic patients often report using marijuana to self medicate, however controlled studies demonstrated that it can exacerbate schizophrenic symptoms. Studies also linked cannabis with early onset and an increased incidence of schizophrenia and other psychoses, with a potential genetic basis for it. 

Cannabis use could affect driving, and worsen impairment caused by alcohol increasing risk of motor vehicle accidents. 

Cannabis use in pregnancy is related to stillbirth and other adverse neurobehavioral effects in the offspring. 

The use of cannabinoids in contraindicated in patients with psychosis, cardiac disease or pregnancy. 

As could happen with the opioids, some patients with drug abuse  tendency can ask a medical document, to justify his addiction instead of using other alternatives. The marijuana use could   affect the laboral – scholar liability, as so in the familiar  or social life. 

Efectos adversos potenciales: 

Cáncer: Dependiente de la vía de administración inhalada, a pesar de que existe el riesgo teórico, no existen estudios bien controlados que lo demuestren, no hay estudios de uso en forma vaporizada, que no libera  agentes carcinógenos o por via oral.

Trastornos neuropsiquiátricos:  se ha comprobado  efectos agudos en disminución de la memoria,  la atención, el tiempo de reacción, en la precisión y la función motora. Estos efectos son mayores durante la primera hora de fumar la hierba, son dependientes de la dosis de THC y son undetectables luego de  3 a 4 horas. Sin embargo el efecto sobre la función cognitiva es mayor  en los fumadores diarios que en los que fuman una vez al mes, en test de funciones ejecutivas realizados después de 19 horas de abstinencia. Además los usuarios crónicos pueden evidenciar deterioro cognitivo hasta  después de  7 días de abstinencia.

A pesar de que la intoxicación por cannabis se relaciona a euforia, algunos individuos pueden desarrollar sensaciones de ansiedad y/o paranoia con alucinaciones, asociados o no a otros síntomas psicóticos. Generalmente éstos síntomas se resuelven en minutos a horas, pero algunos sujetos los han presentado por días. Aunque pacientes esquizofrénicos reportan uso de mariguana como automedicación , los estudios controlados de THC en pacientes con esquizofrenia demuestran que puede exacerbar los síntomas esquizofrénicos. Algunos estudios han relacionado el uso de cannabis con una incidencia  aumentada de esquizofrenia  y otras psicosis de establecimiento temprano, tal vez con una base genética.

Como se infiere el uso de cannabis puede afectar la conducción, aumentando el riesgo de accidentes, agravando los efectos de conducción que tiene el alcohol.

El uso de mariguana durante el embarazo se ha  relacionado con muerte fetal y efectos negativos en el desarrollo neurológico de la descendencia.

Definitivamente su uso  está contraindicado en individuos con psicosis, enfermedad cardíaca inestable o en embarazadas.

Hay que tener presente que pacientes con tendencia a abusar de drogas, pueden insistir en la necesidad de un documento médico para  justificar su adicción  en vez de tomar otros tratamientos, como ocurre con los opioides. El uso de mariguana , puede afectar las relaciones familiares,el  desempeño escolar o laboral y la  vida social.

Fuentes:

Medical Marijuana for Cáncer Cancer J Clin 2015;65: 109-122 

Cannabis conundrum: Evidence of harm?: Opposition to marijuana use is often rooted in arguments about the drug’s harm to children and adults, but the scientific evidence is seldom clear-cut.
NELSON, B. Cancer Cytopathology January 2015

Prepare for questions on Cannabis. Medscape Medical News Conference News

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Inmunizaciones

Almost without notice, there is a revolution happening, the overwhelming  revolution of the knowledge changing everything,  the only thing that is fixed is the certainty that there will be  a change as Heráclito used to say. 

Casi sin darnos cuenta  la revolución del conocimiento nos arropa como una sábana cálida, siempre surgen los miedos normales a lo nuevo,  decía Heráclito que si  algo permanece inmutable es la certeza de que habrá cambios.

However is worrisome that in this days  with all the information that is all around us,  some people use to  give for granted beliefs that reject the knowledge taken from decades of scientific investigation, nowadays is easy to confront information and  is also easier to find misleading information.  Besides, the distrust is a constant in our civilization learned from decades of deceiving. 

Preocupa el nivel de ignorancia de las generaciones actuales, parece increíble,  que avances probados y comprobados por décadas se pongan en duda por creencias falsas, ahora que mas que nunca es posible consultar información de manera fácil y rápida, la desconfianza  a la ciencia  es una constante en  nuestras sociedades.

The pharmaceutical industry is responsible by  sometimes playing the economic card, sometimes with positions no totally cleared out after some recent  epidemic outbreaks. That is  a prime feature of our ending civilization, the substitution of values and  rights by  economical interests. 

Responsabilizo a algunos representantes de los laboratorios, que se han prestado al juego  económico, en lo que es una característica de ésta falleciente civilización, la economía como único valor,  ya no importa la verdad o lo políticamente correcto, siempre y cuando traiga beneficios económicos.

Nevertheless the society has its own control mechanisms, frequently after  paying moral, economics and social costs.  Is happening in Catalonia, a 6 year old kid is  in critical situation in  one of the hospitals  of Barcelona,  diagnosed of Difteria a preventable  disease  that have been absent for more of  32 years,  due to the existence of  an effective  vaccine. His parents had rejected its use on their children because they  were part of a natural comunity  that is against the inmunizations, yesterday they afirm  that were  deceived, by the movement. 

La sociedad tiene sus propios mecanismos de control,  sucede  que a veces a expensas de costos morales y sociales, sucedió hace poco en Catalunya una de las provincias en teoría de avanzada de  la España de fin de siglo, un niño fue diagnosticado de Difteria, una enfermedad potencialmente  mortal, de la cual no había habido un caso en mas de 30 años, gracias a que es prevenible totalmente con una vacuna, que dado que la enfermedad aún no se ha erradicado del mundo, se sigue colocando la vacuna.

Resulta que los padres se negaron a que su hijo recibiera la  salvadora inmunización  de manera preventiva,  puesto que  formaban parte de un llamado movimiento naturista “antivacunas”, la noticia de ayer afirmaba  que se sentían engañados,  por el movimiento, mientras su hijo se encontraba en condiciones críticas en un conocido  hospital de Barcelona, donde le suministraban una antitoxina que tuvieron que importar de  Rusia según la nota de prensa, puesto que todas las antitoxinas  de España y de la Europa cercana, se encontraban caducadas.

Is easy to blame the  naturist movement (that certainly are guilt)  or the  fathers by not contrasting this important information, but there is a chance to reflect about our work as  scientifics,  and the idea of the science in certain groups that think that vaccines are just business of the pharmaceutical industry supported by the physicians. At least in some recent outbreaks this possibility had not been ruled out with total clarity. 

Lo fácil es culpar  al movimiento naturista,  o  a los padres por dejarse engañar,  pero también se debe aprovechar para hacer una autocrítica y reflexionar sobre lo que hacemos los científicos,  y de cuán desprestigiada puede estar  la ciencia, médica, en éste caso, para que un movimiento piense  que  las vacunas son un negocio de las farmacéuticas apoyadas por los médicos. En algunos casos recientes con otras epidemias se puede decir que al menos no ha quedado del todo clara la posibilidad de ésta relación.

We are a vindictive specie more than reflective, and sometimes the status prefer to take off a competition  the best team, than  search for the causes  that made a stadium to whistle to a national anthem. 

Buscar culpables implica hacer juicios de valor, lo mejor es reflexionar,  pero somos una especie vengativa, mas que reflexiva,  y como sociedad, las instituciones del estatus prefieren  sacar al mejor equipo del mundo de un circuito de competición,  con tal de no entrar a juzgar los motivos que tendría un stadium  completo para  pitar un himno.

Meanwhile often we have to explain to patients that take placebos, that promise cure without secondaries effects,  the benefits  of safe  medical treatments like the  vaccines, to improve their quality of life, that are patients rights, and I’m certain that this improve our performance, but  sometimes I could feel that the public is less confident, thats why more often they excert their right of being completely  informed. There is a problem do, with the time given to consultation,  but  this is another  issue.

Mientras tanto nos tenemos  que  pasar explicando a los pacientes, que de buen grado se toman  placebos sin chistar, que prometen curas,  justificando un tratamiento médico  para mejorar la calidad de vida sobre bases científicas comprobadas, los pacientes  están en su derecho,  pero también siento a veces que las circunstancias de la prescripción,  en algunas ocasiones nos han hecho perder su confianza.  De allí que exijan con más frecuencia su derecho a estar bien informados,  lo que pienso es sano para el ejercicio de la profesión.  Queda el problema del tiempo asignado por paciente en la consulta,  pero ése es otro tema…

 

 
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Infección por HPV prevención.

 

Imagen tomada de Pinterest

Este post es continuación de una serie de entradas previas, si en algún momento parece que falta información  adicional, es por que se da por supuesto que se conoce lo leído anteriormente, con el fin de evitar  repeticiones. 

En relación a la prevención de la infección por el Virus del Papiloma Humano, aunque parezca obvio, se ha de decir que  la prevención ideal es la primaria, es decir, aquella que limita la exposición al virus.

Lo que dicta el sentido común  sería el tener relaciones sólo con personas que no estén infectadas, esto está repetidamente demostrado que no es socialmente posible de lograr. En primer lugar es muy difícil saber quién porta el virus y quién no,  no necesariamente quien lo tiene y es capaz de infectar,  tiene alguna lesión visible. Las pruebas para detectar los portadores de anticuerpos, probablemente  no detecten a las personas capaces de infectar a la pareja. Y hay inconvenientes de índole práctico  al momento de decidir tener un contacto íntimo, hay que recordar  que el impulso sexual es una de las principales fuerzas motivadoras a nivel universal.

Lo que sí es práctico a nivel primaria es tomar precauciones al momento de decidir tener relaciones sexuales, son las llamadas precauciones de sexo seguro, precauciones de sentido común, ampliamente disponibles.

En prevención secundaria tenemos en primer lugar las vacunas,  existen tres aprobadas, a mas novedosas, se   incluyen más virus para los cuales  son capaces de producir defensas,  de momento están autorizadas dos  para la colocación universal en las niñas de  9 a 11 años en casi todos los países de Europa.  De momento su aplicación universal se acepta  a nivel preventivo solamente, es decir, no está aprobado su uso para el  tratamiento de personas que ya sufren algunas de  las  enfermedades relacionadas con el virus, ya que en teoría no tendría lógica colocar la vacuna  a alguien  que ya ha estado en contacto con el agente causal.

Sería como vacunar contra el sarampión a alguien con sarampión, para poner  un ejemplo ilustrativo.  Pero las cosas no son tan sencillas, los laboratorios han demostrado su utilidad en vacunación a adolescentes y mujeres jóvenes hasta la edad de  25 años. Esta indicación  es actual y en la medida en que las niñas  vacunadas  vayan creciendo tal vez pierda valor.

La inmunización por arriba de  éstas edades  ha demostrado no ser tan efectiva, en generar una respuesta de anticuerpos adecuada,   ése es el motivo de que todos los esquemas  de inmunización, salvo algunos  pocos, se hagan servir en la infancia, que es la edad en que el sistema inmunológico responde mejor a las vacunas.

Así mismo el seguimiento de las inmunizaciones ha hecho ver que el esquema de tres inyecciones para lograr la vacunación completa puede ser  excesivo y ya comienza  a preconizarse  la posibilidad de que  con un sólo refuerzo sea  suficiente.

Además  al parecer la inmunización de los varones,  puede  ser  rentable a nivel económico al  bloquear la transmisión del virus y  al  prevenir el desarrollo de algunas enfermedades relacionadas con el HPV  en el hombre.

Por lo que puede ser  que  en unos años se indique la inmunización  universal de niños y niñas de  9 a 11 años con dos dosis de la vacuna, en vez de lo que se hace actualmente que es inmunizar  a las niñas solamente y con tres dosis de la vacuna. Es de recordar que la vacuna que induce protección contra dos cepas del virus sólo se debería usar en niñas y la que induce protección contra 4 cepas  o la nueva contra 9 cepas, sería la que estaría indicada en los niños.

Se están estudiando además  estas vacunas preventivas en su uso como tratamiento, en las personas  que han desarrollado una enfermedad  por HPV, su utilidad  teórica estaría en prevenir  la reinfección por una cepa distinta  a la  que causó la primera enfermedad,  este planteamiento teórico  se habría de validar,  con más estudios,  puesto que existen algunas dudas en relación a la inmunización cruzada, que producen la infección primaria y la vacuna que se habrían de aclarar. Así como su  relación con aspectos de epidemiología de la infección viral, ya que la infección primaria es mucho menos frecuente después de los  35 años.

Se ha de decir en éste punto que existe evidencia científica suficiente que establece que las vacunas son seguras, y que cuando se pone en duda  su uso, se refiere en la necesidad de demostrar que produzcan un beneficio, puesto que está totalmente demostrada su seguridad.

Por último en relación al uso de preservativo cuando se diagnostica una  enfermedad por HPV, se recomienda su uso más como medida de tratamiento, ya que se ha demostrado que  el uso del preservativo disminuye  el tiempo de expresión de la infección viral. Es decir limita la duración de la enfermedad, hace  que  haga falta menos tiempo para  que las lesiones desaparezcan.

Concluyendo, la mejor prevención: el sentido común. La inmunización: de momento las niñas de  9 a 11  años, posiblemente  en un futuro  se amplíe a los niños. Su uso terapéutico puede ser seguro con algunas dudas sobre su efectividad. Y el uso del preservativo durante la infección es útil para limitar el tiempo de evolución de  la enfermedad.

Fumar “maría” cannabis y embarazo.

Mucha literatura  ha relacionado el uso de  drogas tanto lícitas como ilícitas con malos Imageresultados durante el embarazo, mientras algunos se debaten a nivel teórico,  entre si realmente la  exposición a drogas lícitas  en sí mismas es la causa que genera los malos resultados obstétricos,  o mas bien son marcadores de un cierto tipo de población  de riesgo (Por ej.  los que fuman  se preocupan menos por su embarazo y tienen  peores dietas o ambientes culturales menos adecuados, para el desarrollo intelectual).

Las alteraciones que se han relacionado con el uso de ciertas drogas  y el embarazo,  van desde  bajo peso  al nacer, parto prematuro, sufrimiento fetal durante el parto, trastornos de aprendizaje, déficit de atención, trastornos del espectro autista  y finalmente una de los efectos que mas temen las pacientes y los médicos,  la muerte fetal dentro del útero.

Un artículo reciente de Medscape, que hace referencia a un artículo que será  publicado en la edición impresa de  enero del 2014 del Obstetrics and Gynecology, establece que la exposición al tabaco como tanto en forma pasiva como activa y al canabis, puede duplicar el riesgo de que ocurra  una muerte fetal dentro del útero.

En el caso que nos ocupa no  entran en juego  factores ambientales externos al menos los que no afecten a la madre, por lo que se puede establecer una relación clara de causalidad entre el uso del tabaco y de otras drogas y un devenir neonatal negativo.

La relación de muerte fetal y tabaco fue directamente proporcional  a la cantidad de tabaco  consumida, la mayoría de las pacientes que consumían alguna droga ilegal  también consumían tabaco.

Concluyen los autores que los profesionales sanitarios deben advertir a las embarazadas de los riesgos  que sufren, las embarazadas  durante la exposición activa  o pasiva,  al tabaco o a drogas ilícitas.

Fuente:  Reseña de Medscape por Verónica Hackewall MD de Obstet Gynecol. 2014;123:113-125

Medicaments per la prevenció del càncer de mama….

Early signs of breast cancer.
Early signs of breast cancer. (Photo credit: Wikipedia)
Breast cancer awareness
Breast cancer awareness (Photo credit: AslanMedia)














El càncer de mama constitueix un dels més freqüents, i pot afectar fins a un 12 Parcent de la població femenina, la majoria d’aquests càncers ocorreran en dones sense factors de risc.

No obstant això, s’han pogut establir alguns factors que podrien predisposar l’aparició d’aquesta malaltia: l’edat, és més comú al voltant dels 60 anys, el fet de no donar el pit, o de no haver tenguts fills, l’ús d’alguns tractaments hormonals, el tabac (com quasi tots els càncers), cicles anovulatoris, com els que s’esdevenen en l’ovari poliquístic. Tots ells suggereixen una relació amb els estrògens, un tip d’hormona femenina però se sap també que depenen de la seva relació amb altra hormona que es diu progesterona.

La majoria de les dones que tenen factors de risc mai patiran la malaltia.

L’herència també juga un factor important, s’han descobert algunes síndromes amb patró genètic definit i que s’estudien si n’hi ha casos freqüents en familiars propers. Tot i que l’antecedent familiar solament explica el 10 Parcent dels càncers que es veuen en la pràctica clínica.

aquestes recomanacions s’apliquen en pacients que mai han tingut càncer els protocols de maneig de les pacients amb càncer diagnosticat amb aquests medicaments és diferent

La relació d’aquest càncer amb els estrògens, ha fet que es provi l’afecte d’alguns medicaments que bloquegen els receptors d’estrògens i d’aquesta mena reduir el seu impacte sobre la mama en predisposar el desenvolupament d’aquesta entitat. Una revisió recent del centre de prevenció del càncer americà fa unes recomanacions en l’ús d’aquestes drogues publicat en Medscape, el conegut portal medic d’actualitzacions.

Drugs to Reduce Breast Cancer Risk: Updated Guidelines CME/CE

Un resum de les recomanacions és el següent:

  • La medicació preventiva té alguns riscos, de problemes d’embòlies, de predisposar al càncer d’endometri i de produir cataractes.
  • La medicació solament pot ser utilitzada en pacients de més de 35 anys.
  • Els medicaments utilitzats amb aquesta finalitat redueixen el risc de patir el tipus de càncer de mama que porta receptors positius pels estrògens i s’estima que reduirien 7 a 9 casos per 1000 dones tractades per 5 anys de tractament.
  • Ningú dels dos medicaments aprovats (tamoxifé i raloxifé) han demostrat reduir la incidència de càncer no invasiu ni de la mortalitat general.
  • Ambdós medicaments redueixen els riscos de fractures osteoporòtiques.
  • El tractament es recomana solo als pacients majors de 35 anys que tinguin risc augmentat de patir aquest tipus de càncer i després d’explicar els riscos i els beneficis. A més que no tinguin factors condicionants als efectes secundaris ja explicats. Els especialistes han d’explicar de manera consensuada que el beneficio de l’ús d’aquests medicaments és moderat.
  • El tamoxifè esta autoritzat abans de la menopausa i el raloxifé després. La durada suggerida del tractament és de 5 anys.


Com sempre expliquem, aquestes línies no substitueixen el bon consell d’un professional de la seva confiança

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Ginecólogos: Screening de enfermedad cardiovascular

Una revisión reciente en Medscape, establece que dado que muchas mujeres ven a su ginecólogo, como su  médico de referencia para atención primaria,  un interrogatorio sencillo en la consulta periódica  para  cribado de patología cardiovascular podría salvar muchas vidas.

Un interrogatorio sobre síntomas cardiovasculares, asociado  a  toma de la tensión arterial,  y control de sobrepeso,  además de solicitar en las que no lo sepan, una analítica que incluya niveles de glicemia y colesterol, y finalizando con alguna recomendación en relación  a hábito tabáquico,  no supondría una inversión  excesiva de tiempo ni de recursos y puede prevenir  mortalidad por  enfermedad  cardiovascular, que es una de las principales causas de muerte en países desarrollados.

Gynecologists Urged to Screen for Heart Disease.