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Obstetricia, Cambios de paradigmas.

Parece que vuelvo a un tema recurrente,  un dato interesante que me obliga a escribir este post, ¿Sabian ustedes que un 10%  de las las mujeres jóvenes, están expuestas a una lesión, que para corregirla  es necesaria la cirugia ?

Se trata del prolapso de órganos pélvicos,  que se relaciona con el parto,  se sabe que el parto vaginal causa  lesiones perineales en un 10 % de los casos, por un mecanismo de desgarro, en teoría es posible estimar el riesgo de que una paciente tenga una lesión perineal y de ésta manera, tomar medidas para evitarlas, en un grupo importante de pacientes.

La obstetricia moderna ha evolucionado desde una etapa oscura, donde lo primordial era prevenir las muertes maternas, a una etapa en la cual mediante procedimientos quirúrgicos se podia prevenir la muerte fetal y el compromiso fetal durante el parto, a una etapa en que se visualiza el feto como paciente con un enfoque perinatal, complejo, y completo,  donde se tratan de prevenir las complicacioens   maternas y fetales, contando con herramientas para ello.

Afortunadamente hemos andado mucho camino y ya es historia de la medicina, caundo se tenía que decidir entre salvar la vida de la madre o del feto, ahora la principal preocupación de un obstetra moderno es  la función cognitiva  futura de ése bebé, esto es: ¿podrá estudiar?  ¿Cómo lo hara en la escuela? ¿tendrá problemas del lenguaje? ¿Podremos prevenir que sea diabético o hipertenso? , los cambios en epigenética comienzan en la vida intrauterina y éstos cambios adquiridos pueden ser heredados a generaciones futuras.  ¿Cómo proteger  a la  gestación, durante la frágil etapa del embarazo donde  muchas variables puden influir?

Y luego de haber cuidado durante el embarazo a la madre y al futuro bebé, viene el parto, los profesionales de la obstetricia moderna no sólo les preocupa si la será un parto vaginal o por cesárea, si se suministrará  una peridural o no, si la paciente desea  un parto natural o será necesaria una intervención para corregir algo que no va bien, las preocupaciones usuales, ahora les preocupa además,  la posibilidad de prevenir lesiones en el suelo pélvico de la madre.  Algo que hasta hace algunos lustros era algo secundario, pero que toma relevancia en el momento de intentar disminuir la morbilidad relacionada.

Es claro que no todas las complicaciones se pueden prevenir y que cuando se ha de elegir la intervención  urgente, se toman en cuenta todas las variables para hacer lo más adecuado en cada caso en particular que puede ser colocar un forceps, que garantice un nacimiento expedito,    puesto que es la opción más adecuada en un determinado caso en particular.

Sin embargo, es ésta y no otra, la explicación del aumento universal de las intervenciones  durante el parto:  la prevención de secuelas  tanto a la madre como al feto.

Y es una prueba de cómo los paradigmas cambian, a medida que el conocimiento científico avanza.

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Imagen tomada de: crecer

Los DIU con progestágeno

Otro grupo de dispositivos intrauterinos, son los que liberan una pequeña cantidad constante de un derivado de la progesterona, que en teoría actúa sólo dentro del útero sin efectos generales.

Tienen varios mecanismos de acción, hacen que el moco cervical se haga denso, lo que físicamente puede bloquear el paso de los espermatozoides para que se encuentren con el óvulo; éste efecto ofrece protección adicional contra los embarazos fuera de la matriz (ectópicos).

Además, el progestágeno impide que el endometrio crezca y se prepare tanto para capacitar algún espermatozoide que logre pasar, como para recibir algún óvulo que haya podido ser fecundado. Mecanismo similar al de los DIU de cobre, por una vía diferente.

El efecto en evitar la proliferación del endometrio, lleva a que las reglas cada vez sean más escasas e inclusive que no se produzcan, consecuencia que en pacientes con reglas abundantes, puede ser deseable y de hecho constituye una de las indicaciones de su uso.

Las desventajas, requieren de personal especializado para su colocación, pueden causar dolor pélvico o inflamación pelviana, aunque con menos frecuencia que los DIU de cobre.

La falta de regla suele ser una preocupación en algunas pacientes. Y a veces se puede presentar un sangrado escaso que puede ser incómodo por lo impredecible y cuando se presenta suele ser auto limitado. Por lo demás su perfil de seguridad y reversibilidad es excelente, ideal para pacientes con reglas abundantes, las que no hayan tolerado los dispositivos de cobre por sangrado, o las que deseen un método reversible por largo tiempo; o inclusive, como alternativa a la esterilización quirúrgica.

Existe una presentación de aparición reciente más pequeña con la indicación para pacientes que no hayan estado embarazadas lo que mejora su tolerancia.

Igualmente las usuarias deben concurrir a los controles pautados para diagnosticar, la posibilidad de desplazamiento con el tiempo, igual que se recomienda con los DIU de cobre.

Los DIU de cobre

Hay disponibles varios tipos de dispositivos intrauterinos de cobre, básicamente con forma de “T“, de ancla (Multiload (R) ), o de anclaje (Ginefix), los dos primeros existen en tamaño normal y pequeño (S). Y está el OCON (R), que más reciente aparición, a manera de cuentas pequeñas sobre un vástago de polietileno con memoria que se plega sobre si mismo al ser colocado.

Se recomienda la colocación de dispositivos que tengan 380 mcg de cobre.

Requieren de un consentimiento firmado previo.

Las ventajas: Mantienen un efecto anticonceptivo duradero de 5 años, no dependen de la memoria de la usuaria, lo que garantiza la eficacia. Tienen un nivel de seguridad aceptable y la ausencia de efectos generales en el resto del cuerpo. Siendo un método totalmente reversible, es decir que una vez extraído la fertilidad vuelve a ser la misma que antes de habérselo colocado.

Las desventajas: Requiere de los servicios de un especialista para su colocación, la posibilidad de complicaciones en la colocación, en ocasiones reglas más frecuentes y abundantes, la posibilidad de dolor pélvico asociado, la posibilidad de inflamación en la pelvis, la falta de protección contra un tipo muy raro de embarazo como lo es el embarazo que ocurre fuera de la matriz. ( Embarazo ectópico)

A pesar de todo lo anterior los DIUS de cobre son un método ideal para pacientes con contraindicaciones para el uso de métodos hormonales, que tienen reglas regulares, con bajo riesgo de infecciones genitales y que no tengan alergia al cobre o metales.

Es importante además acudir a los controles programados, ya que existe la posibilidad rara, de desplazamiento del dispositivo fuera de la cavidad uterina ya sea a través del cuello del útero hacia la vagina, o dentro de la cavidad abdominal, lo que afectaría su efectividad.

Imagen tomada de Slideshare

LARC

Existe un grupo de métodos anticonceptivos,  que tienen en común su eficacia comprobada por 3 a 5 años, junto al hecho de ser totalmente reversibles. Estas ventajas hacen que cada vez se recurra menos a la esterilización quirúrgica como método de  prevención de los embarazos no deseados. Con posibilidad de utilizarlos en mujeres jóvenes, hayan tenido o no descendencia.

Existen básicamente tres tipos de Long acting reversible contraceptives (LARC). Los dispositivos intrauterinos,  liberadores de pequeñas cantidades de hormonas o los de cobre.  De los cuales,  lo novedoso son las presentaciones para uso en mujeres que no han tenido hijos, ya sea por un tamaño reducido o por un nuevo diseño. Por otro lado, los implantes subdérmicos, que se colocan en el brazo y que tienen   eficacia por  3 años. Y una inyección de aplicación mensual o trimestral.

La anticoncepción moderna tiene  un amplio abanico de opciones, lo cual permite  casi siempre encontrar una opción ideal para  cada usuaria.

Todos los métodos tienen ventajas y efectos secundarios posibles,  siempre serán menores que los  efectos sobre el bienestar  personal y familiar de un embarazo no deseado.  Además que una sexualidad plena constituye un indicador importante de salud y calidad de vida.

No existe un método ideal para todas las parejas, pero  generalmente se puede lograr encontrar una opción específica adecuada para cada caso en particular.

Estado actual de la estrogenoterapia

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La sociedad internacional de la menopausia (IMS) en el 2016 publicó las recomendaciones de hormonoterapia, de éstas recomendaciones se desprende lo siguiente:

  • La terapia hormonal de reemplazo estrogénico (TRE), constituye el tratamiento más efectivo para tratar los síntomas vasomotores (Sofocos) y la atrofia vaginal (sequedad).
  • Los dolores musculares, articulares, los cambios de ánimo, los trastornos del sueño y las disfunciones sexuales, en las mujeres que los presentan, pueden  mejorar con la TRE.
  • La TRE debería estar insertada en una estrategia general de salud, que incluye dieta, ejercicio, dejar de fumar, limitar el consumo de alcohol.
  • El tratamiento con TRE debe ser individualizado, tomando en cuenta síntomas, disminución calidad de vida, riesgos, antecedentes, preferencias individuales de la mujer y expectativas.
  • En mujeres con falla ovárica antes de los  45 años la TRE es beneficiosa en prevenir los síntomas climatéricos, la osteoporosis, los trastornos afectivos y  posiblemente demencia, de allí que se recomiende su uso al menos hasta la edad  en que  suele llegar la menopausia.
  • Las mujeres que tomen TRE deben ser evaluadas al menos anualmente, incluyendo examen físico, actualización de historia médica y familiar, analíticas relevantes, estudios de imágenes relevantes y recomendaciones para  disminuir el riesgo de enfermedades crónicas. No se recomienda aumentar  la frecuencia de mamografías o de citologías cervicales.
  • No existe certeza del tiempo que debe durar la TRE, al parecer 5 años parecen seguros para las que comienzan TRE antes de los  60 años. La decisión de continuar la terapia debe ser individualizada.
  • La dosis de la TRE debe ser la mínima que obtenga los resultados esperados. Aunque la efectividad de bajas dosis a largo plazo no está bien establecida y se encuentra en estudio.

Fuente:  R. J. Baber, N. Panay & A. Fenton the IMS Writing Group (2016) 2016 IMSRecommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy, Climacteric,19:2, 109-150, DOI: 10.3109/13697137.2015.1129166

Genética y cáncer de mama

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El cáncer de mama es el más frecuente en la mujer, la edad más común de aparición es entre los 65 y 70 años,  y un 5 a 10 % de las personas que lo padecen llevan en sus genes una mutación conocida heredada que predispone a esta patología.

Este 10 % se eleva hasta un 20 %, si hay una historia familiar de cáncer de mama y hasta un 80 %, si existe historia familiar de cáncer de mama en un varón y/o familiares cercanos con cáncer de ovario, páncreas o próstata. Así como en algunas etnias específicas como los judios Ashkenazis que portan una  predisposición genética a padecer esta patología.

Están bien establecidos, cuáles son  los protocolos  de seguimiento genético tanto de las personas que padecen cáncer de mama, como de sus familiares, detallados en la fuente de éste post.

Existen además síndromes hereditarios que implican varios genes, que la tecnología actual puede identificar aumentando hasta en un 10 % más, la detección de una causa genética en el cáncer de mama.

Sin embargo,  existen dificultades para la implementación de estas pruebas ya que pueden dar resultados de significado incierto o arrojar información genética para la cual no hay protocolos específicos de manejo, que pueden aumentar la incertidumbre, sin aportar soluciones.

De allí que estas pruebas requieran de asesoramiento genético, previo durante y después del estudio,  que debería responder a preguntas básicas como si la alteración detectada conlleva un aumento de riesgo  por encima del detectado en la población general, si se podría hacer alguna cosa para  disminuir ése riesgo detectado, a qué edad realizar las pruebas y a la posibilidad de que existan  intervenciones médico sanitarias  que  mejoren  la calidad de vida en los casos detectados.

Si no se cumplen éstos requisitos previos,  los resultados pueden llevar a especulación  que podría generar  conductas que afecten la calidad de vida y la salud de las personas, en vez de su objetivo primordial que sería mejorarla.

Fuente. “Cáncer de mama hereditario, más allá del BRCA…” Revista Genética Médica

Evaluación genética de los padres, antes del embarazo.

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(Imagen tomada de Autismo Madrid)

Las recomendaciones de las sociedades científicas se actualizan en la medida que los conocimientos avanzan, recientemente el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) establece la sugerencia de ofrecer pruebas genéticas antes de embarazo  a todas las parejas.  Con el fin de detectar portadores de  alteraciones genéticas que puedan afectar  a su descendencia.

Hace algunas décadas, lo hacíamos en la orientación preconcepcional de parejas con una  condición que era relativamente frecuente, como lo era la enfermedad por incompatibilidad del Rh, condición ya prácticamente erradicada con la inmunización pasiva (Vacuna del Rh) que se suele colocar a las madres Rh negativas.

EL ACOG sugiere la posibilidad de realizar  tres tipos de evaluaciones, las que dependen, de  los antecedentes epidemiológicos,  esto es según etnia  a la cual pertenece la pareja,  según antecedentes familiares o personales,  una universal, que puede ser específica de las alteraciones más frecuentes o una de estudio ampliado de más de 100 mutaciones disponible.

El enfoque étnico ha sido ampliamente  utilizado, por ejemplo en la búsqueda de la enfermedad de Tay Sachs en judíos azkenazi, o en la búsqueda de talasemia en poblaciones mediterráneas.  Lo cierto es que la globalización y la inmigración, entre otras cosas,  han diluido estas diferencias  y se tiende a evolucionar a una sociedad  de mezclas étnicas. Lo que comienza a  hacer que  este tipo de evaluación deje de ser  útil en una parte importante de la población.

Los antecedentes de enfermedad genética permiten conocer la posibilidad de la existencia de una  mutación específica, identificarla y contar con una sonda que permita  el diagnóstico prenatal del futuro bebé, para que los padres puedan tomar  decisiones adecuadas en cada caso en particular.

El ACOG sugiere ofrecer una prueba de escrutinio universal,  que incluya las enfermedades  de origen genético más frecuentes,  estas son:  la fibrosis quística, la atrofia espinal muscular, las talasemias y hemoglobinopatías y la premutación del X frágil, esta última en mujeres que con historia familiar de insuficiencia ovárica o de  deterioro cognitivo sugestivo.

Además se recomienda asesoramiento genético en parejas con consanguinidad,  para discutir el riesgo aumentado de alteraciones  recesivas que se expresen en su descendencia.

El escrutinio genético lleva sus riesgos, como son el hallazgo de alteraciones de significado  incierto,  es decir cambios en los genes  que pueden ser normales o no y pueden ser fuente  de ansiedad o de toma de decisiones erradas,  hallazgo de condiciones que  no puedan detectarse en la descendencia o que no afecten la calidad de vida o que no aparezcan hasta  muy tarde en la edad adulta,  o hallazgos inseperados, todos ellos potencialmente  podrían causar más daño que bien, si no se cuenta con un asesoramiento adecuado.

En  los casos en que se sugiera realizar un panel expandido de escrutinio genético, este debería incluir sólo condiciones médicas que cumpliesen los siguientes requisitos:

  1. Condiciones que  lleven una frecuencia de portador de  al menos  1 en 100 individuos sanos.
  2. Condiciones que tengan un fenotipo bien definido.
  3. Condiciones que  tengan un efecto deletéreo sobre la calidad de vida.
  4. Condiciones que originen un deterioro cognitivo o físico.
  5. Condiciones que requieran intervención quirúrgica o médica.
  6. Condiciones que  tengan expresión en etapas precoces de la vida.

Un conocimiento claro es un componente clave en el asesoramiento de estas pruebas y por tanto un consentimiento informado que explique las limitaciones,  ventajas e inconvenientes de  los resultados inclusive contar con el apoyo de un asesor genético, que pueda asesorar bien el riesgo y las limitaciones  de las pruebas.

Además  los autores, establecen que  el escrutinio de portadores no reemplaza el escrutinio del recién  nacido y el escrutinio del recién nacido  tampoco reemplaza el escrutinio de los  padres.

Fuente: Medpage Today

Pérdida precoz del embarazo

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Lá pérdida del embarazo durante el primer trimestre, lamentablemente,  constituye un fenómeno reproductivo frecuente, puede ocurrir al menos en uno de cada cinco embarazos espontáneos,  tal vez  ocurra con más frecuencia ya que se piensa que algunos  embarazos muy precoces nunca son detectados y son interpretados como reglas que bajaron un poco más fuerte de lo usual, luego de algo de retraso.

La causa más común de éste fenómeno son las  alteraciones genéticas, que ocurren al azar,  en el producto de la gestación,  en parejas por demás normales, se trata de un proceso complejo, el desarrollo de una nueva vida,  imaginaros un código sumamente complejo que ha de ser procesado en varias dimensiones a la vez, mientras se  multiplican sus copias, que cuenta con sistemas  de control que detienen el proceso al detectar errores, como la falta de letras o  de instrucciones del código.

Repito, que estas alteraciones suelen ocurrir al azar, o sea que en general, no se suelen deber a algo que se haya hecho o dejado de hacer,  son cambios intrínsecos de ése embrión,  de su código genético,  que no dependen de factores externos, como un disgusto,  o un esfuerzo físico.  Generalmente  éstos factores externos suelen ser desencadenantes en gestaciones que ya  venian con algún problema.

Esto limita la capacidad de acción,  a veces cuando se hace una ecografia en el inicio del embarazo,  no se puede establecer  si el embarazo  crecerá y seguirá adelante,  hasta que no se vé un embrión bien conformado, que no suele ocurrir antes de las  9 semanas.

Usando una metáfora, es como observar una semillita plantada, generalmente, se puede establecer si está bien ubicada,  pero no se sabe si crecerá o no,  la única forma de saberlo, es esperando un tiempo a que crezca.

Al contrario de lo que se  suele pensar, la pérdida de precoz del embarazo no indica esterilidad,  sugiere una buena fertilidad en la pareja y es bueno saber que  la probabilidad de un embarazo  normal posterior es superior a un 80 % (Un poco ver el vaso medio lleno o medio vacío, en relaciòn a  la incidencia calculada de  1 de cada 5 embarazos).

Existen patologias,  inmunológicas, genéticas, hematológicas,  infecciosas, uterinas,  que pueden condicionar la pérdida precoz del embarazo,  pero usualmente se pueden orientar por interrogatorio,  o con pruebas especiales. Estas patologias son  poco comunes  y dada su frecuencia,  no se recomienda su estudio rutinario en todas las parejas,  ya que, repetimos,  la mayoría de las veces la causa principal és el azar, en parejas sanas y normales.

Imagen tomada de Megalinda

Imagen principal tomada de Imagui

Estilo de vida e infertilidad

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La dificultad para lograr un embarazo luego de un año de intentarlo sin uso de métodos anticonceptivos,  puede afectar hasta un 10 a 15 % de la poblaciòn.

Afortunadamente se han desarrollado técnicas de reproducción asistida con altos porcentajes de éxito,  se trata de procedimientos relativamente seguros, ya aceptados por la sociedad y por la comunidad como tratamientos adecuados para ésta condición.

Sin embargo de vez en cuando, vale la pena recordar que existen  condiciones  relacionadas con el estilo de vida que afectan la posibilidades de que una pareja logre un embarazo.  Un comité de expertos ha publicado recientemente unas recomendaciones al respecto.

  • La edad constituye un factor importante en la disminución de la fertilidad y debería formar parte del asesoramiento reproductivo en parejas jóvenes. Informando que la posibilidad  de embarazarse disminuye con edad mayor de  35 años en la mujer y mayor de 50 años en el hombre, aunque es un factor no modficable al momento de iniciar un tratamiento, ha de tenerse en cuenta al momento de asesorar reproductivamente a parejas.
  • La ventana de mayor fertilidad en el ciclo  comienza 6 días antes de la ovulaciòn con mayor probabilidad desde 3 dias antes de la ovulaciòn.
  • La frecuencia de relaciones puede ser cada 1 a 2 dias,  o con una frecuencia menor  para evitar estrés.
  • La elasticidad del moco cervical  es una herramienta tan útil como cualquier test de laboratorio o  comercial para  predecir  la ovulaciòn el moco es más abundante  y filante  (se puede  estirar entre los dedos)  en los periodos de mayor fertilidad.
  • No existe un tipo de  posición  o  ritual en cuanto a la relación sexual, que  aumente las posibilidades de embarazo,  esto es no es necesario levantar las piernas o tomar posiciones  especiales.
  • Un peso excesivo o  muy bajo en la mujer,  disminuyen las posibilidades de embarazarse, esto es un índice de masa corporal mayor de  30 o menor de 19.
  • Fumar, el consumo de alcohol (más de dos tragos al dia), o el exceso de café (más de cinco tasas al dia)  se relacionan con disminución de la fertilidad.

En resumen nada que no dicte el sentido común, otros factores como habitos de salud  poco sanos,  la falta de actividad física,  y la exposciión ambiental o laboral a toxinas pueden afectar la posibilidad de embarazarse.

Hacer un esfuerzo en mejorar  la calidad de vida, puede  favorecer la fertilidad natural, disminuir  el riesgo de fallos en los tratamientos de  fertilidad, y establecer condiciones de salud adecuadas que  lleven a un embarazo con menos riesgo de complicaciones.

Imagen tomada de: Enfrentando el SOP

Fuente: Medscape

 

Vitamina D

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Una dieta vegana,  la baja exposición al sol, la piel oscura, la edad avanzada, las enfermedades digestivas,  la obesidad o la intolerancia a  los lácteos, pueden llevar a una deficiencia de vitamina D.  Esta vitamina se produce en la piel con la exposición solar (sin protector), está presente en algunos alimentos, como la yema del huevo,  las carnes, las vísceras como el hígado, algunos pescados grandes y en los lácteos enriquecidos con ella.

Es una vitamina necesaria para fortalecer los huesos, su falta se relaciona con el raquitismo, una enfermedad que causa deformidad ósea, sin embargo  la investigación continua, nos enseña que está relacionada además con otros problemas de salud.

Su deficiencia se puede relacionar con dolor óseo y debilidad muscular, aunque su falta puede pasar sin ser notada y aún así se puede relacionar con problemas de salud, como la enfermedad cardiovascular, el deterioro cognitivo en adultos mayores, asma severa en niños e inclusive con mayor riesgo de padecer cáncer.

Además su suplemento puede jugar un papel en la prevención y tratamiento de una serie de condiciones como como la diabetes, la hipertensión y la esclerosis múltiple.

La deficiencia de vitamina D, se puede confirmar con una analítica de sangre.

Con frecuencia la exposición solar,  sugerida como 15 minutos dos o tres veces por semana, en cara y brazos o zonas equivalentes, evitando el sol del mediodía,   y sin protector solar, no suele ser suficiente y con frecuencia se requiere suplemento, para  restablecer los valores normales.

FUENTE: WebMD

Imagen tomada de Webconsultas