Pérdida repetida del embarazo

La pérdida temprana del embarazo, ocurre con una frecuencia sorprendente, de al menos un 15 % de todos los embarazos. Cuando ocurre de manera repetida antes de la semana 20, puede afectar hasta un 2% de las parejas. Se estima que sólo un 30 % de todos los embarazos reconocidos, resultan en un nacimiento vivo.

La incidencia de la pérdida repetida del embarazo se estima en 1 de cada 300 embarazos. Evidencia reciente sugiere que se debe definir como tal a la presencia de dos perdidas consecutivas, antes de las 20 semanas, en pacientes que no hayan tenido hijos vivos.

El hecho de que la pérdida del embarazo ocurra en general en parejas sanas y normales, la falta de una definición consistente de la entidad, (2 o 3 pérdidas consecutivas), el acceso limitado a los tejidos para estudiar el problema y el marcado buen pronóstico para embarazos sucesivos, limita las probabilidades de estudio de casos individuales. La necesidad de estudio de estas parejas, se debe individualizar, teniendo en cuenta edad de la madre y la historia clínica, esencialmente si la pareja ha tenido dificultades para concebir.

Las causas de la pérdida recurrente del embarazo, pueden ser genéticas, para lo cual se han de estudiar los restos ovulares en busca de aneuploidias, esto es juegos de cromosomas adicionales, como la causa mas común de pérdida espontánea. En casos de pérdidas de embarazo con embrión con carga cromosómica normal se han de estudiar los padres desde este punto de vista. 2 a 4 % de los padres tendrán un rearreglo cromosómico balanceado, algunos defectos genéticos como la fibrosis quística o la anemia falciforme, ocasionalmente se pueden asociar a esta patología. En los casos de afectación de alguno de los padres, se impone consejo genético, depediendo del diagnóstico, se puede sugerir fertilización in vitro, con diagnóstico preimplantacional, o la donación de gametos.

Las causas anatómicas en el tracto genital femenino se estudian con imágenes, afectan del 10 a 15 % de las parejas que cursan con pérdida repetida del embarazo, la ecografia vaginal en 3D y el manejo histeroscópico de las alteraciones constituyen un avance reciente en el manejo de esta patología. La presencia de miomas debe ser tratada, en los casos de miomas submucosos o miomas de cualquier tipo que midan más de 5 cm.

Existen causas endocrinológicas, que pueden ser responsables del hasta de un 20 % de los casos, se evalúan mediante estudios hormonales, función tiroidea. resistencia a la insulina, pruebas de reserva ovárica. En los casos de hiperinsulinismo la metformina puede ayudar a tratar la condicion con mejoria de las tasas de embarazo

El estudio de las causas infecciosas no se recomienda de manera rutinaria a menos que la paciente presente evidencia de endometritis crónica, cervicitis o se encuentre inmunocomprometida. Pueden contar en un 0,5 a 5 % de las pérdidas repetidas

La causa inmunologica se estudia también desde el punto de vista de laboratorio, basicamente niveles de anticardiolipinas (IgG e IgM) y de anticoagulante lúpico, la trombofilia adquirida más frecuente, las pacientes con criterios de sindrome antifosfolípidos han de comenzar tratamiento con baja dosis de aspirina y heparinas de bajo peso molecular, tan pronto como se diagnostique el embarazo.

Las trombofilias pueden afectar hasta el 15 % de la población, Homocisteína, fator V Leiden, Mutación de protombina, proteinas C y S. En los casos de homocisteína elevada la suplementación de ácido fólico o folínico con vitaminas b6 y b 12 suelen ser de utilidad, en los casos de que no mejore con intervención dietética, asi como en el resto de casos de trombofilias, el tratamiento con bajas dosis de aspirina y heparinas de bajo peso molecular estaría indicado.

Las exposiciones ambientales, laborales, tabaco, alcohol, cafeina en exceso, drogas, no cuentan con estudios bien diseñados que permitan establecer la relaciòn con pérdida de repetida del embarazo, el sentido común sin embargo indica que son exposiciones nocivas para el embarazo y por ende se deben evitar en casos de pérdida repetida del embarazo y en cualquier embarazo en general.

Sin embargo después de descartar todas estas causas, aproxidamente la mitad de los casos permanecerán sin explicación evidente. En estos casos el soporte con progesterona en las primeras semanas del embarazo ha demostrado ser de utilidad, asi como el uso de bajas dosis de aspirina. Sin embargo, lo que ha demostrado más utilidad es la orientación preconcepcional adecuada y el soporte psicológico, con tasas subsecuentes de embarazos exitosos de hasta un 86 %, comparado de 33 % de embarazos subsiguientes exitosos en las pacientes que no cuentan con orientación preconcepcional adecuada.

Todo y que el diagnóstico de pérdida repetida del embarazo es devastador, ayuda tanto a los profesionales, como a las parejas, el saber que es muy probable que el siguiente embarazo vaya bien. El pronostico depende de la causa subyacente, y el número de pérdidas previas. La correccion de alteraciones endocrinológicas, el tratamiento de las trombofilias y de las alteraciones anatómicas, llevan una tasa de éxito de un 60 a 90 %, las parejas con un problema citogenético, tienen tasas de éxito de entre un 20 a 80 % dependiendo de la causa encontrada.

El pronóstico general es esperanzador, aún las parejas con diagnóstico de pérdida repetida del embarazo con 4 o 5 pérdidas, es más probable que el siguiente embarazo vaya bien, que de que ocurra otra pérdida.

FUENTE: Modificado de: RECURRENT PREGNANCI LOST. Ethiology, Diagnosis, and Therapy.

Placenta Previa – Nomenclature, Diagnosis and Clinical Management – The ObG Project

Placenta Previa – Nomenclature, Diagnosis and Clinical Management – The ObG Project
— Leer en www.obgproject.com/2017/02/07/placenta-previa-nomenclature-diagnosis-clinical-management/

La placenta previa puede ocurrir en 1/200 embarazos, la mayoría de las veces puede ser identificada pre natalmente por ecografía.

Se ha modificado la nomenclatura, los términos de placenta previa parcial y placenta previa marginal, han sido eliminados. Todas las placentas que sobrepasan el orificio cervical interno, se consideran como previas. Y cuando la placenta se encuentra cerca del orificio cervical, se considera placenta de implantación baja.

La ultrasonografia vaginal es la via ideal para su diagnóstico y seguimiento, pues es más precisa que la via abdominal.

1 a 4% de las ecografías del segundo trimestre pueden evidenciar la presencia de placenta previa. Sólo el 10 a 20 % de las placentas previas a la semana 20 se mantienen como tales hasta el final del embarazo, de allí que se recomienda confirmarla en una ecografia hacia la semana 32.

La incidencia de placenta previa aumenta con el antecedente de cesáreas previas, el número de embarazos, los antecedentes de cirugía uterina previa, la edad materna, el hábito tabáquico, el consumo de cocaína, los embarazos múltiples y el antecedente de placenta previa.

Las complicaciones fetales se relacionan con prematuridad, se ha de estar alerta en el postparto por un riesgo aumentado de hemorragia, la anestesia general puede aumentar la pérdida de sangre.

En cuanto a la via y el momento del parto, se recomienda en los casos de placenta previa, la cesárea, si el borde placentario está a más de 2 cm del orificio cervical interno se sugiere dejar evolucionar el parto vaginal y por debajo de 2 cm, se ha de individualizar la recomendación.

En los casos sin sangrado se sugiere la realizaciòn de cesárea electiva a las después de las 36 y antes de las 38 semanas.

En caso de contracciones y/o sangrado genital, se recomienda ingreso hospitalario.

Inducir madurez pulmonar fetal, en caso de sangrado antes de la semana 34 de gestación.

Los beneficios del uso de tocolíticos, reposo en cama, y actividad reducida, no están del todo demostrados y son inciertos.

El uso de antibióticos profilacticos en la cesárea

Una recomendación reciente en el BJOG, establece que seguir la recomendación de colocar el antibiótico profiláctico antes de la incisión de la cesárea, puede afectar la microbiota del recién nacido, con poco beneficio adicional a la madre.

El autor sugiere colocar el antibiótico luego de ligar el cordón umbilical.

Prophylactic antibiotics in caesarean delivery before or after cord clamping – Protecting the mother at the expense of the infant’s microbiota?

PMID 31544335

To prevent postoperative infections after caesarean deliveries, most obstetric guidelines recommend intravenous antibiotic prophylaxis before skin incision as opposed to after cord clamping (1). However, the clinical reality may have changed since this procedure was recommended. In this commentary, we will argue against this recommendation, as we regard the benefits to the mother do not outweigh the potentially detrimental effects on the infant.

Zika Virus Disease: How to Counsel Your Patient About Prevention – The ObG Project

Zika Virus Disease: How to Counsel Your Patient About Prevention – The ObG Project
— Leer en www.obgproject.com/2016/12/19/zika-virus-disease-counsel-patient-prevention/

Recomendaciones sobre la prevención de la infección por virus del ZIKA

La infección por virus ZIKA tiene importancia en medicina materno fetal puesto que es una causa prevenible de malformaciones fetales severas cuando se transmite de madre a hijo durante el embarazo.  Existe una epidemia declarada, la infección es transmitida por la picadura de un mosquito (Aedes). Que habita en múltiples zonas del del planeta, (CDC)  Sólo el 20 % de las personas que hayan contraído la enfermedad por virus del Zika presentan síntomas, la infección tiene un período de incubación de 3 a 14 días.

En general se recomienda a las  embarazadas evitar los viajes a áreas donde se haya reportado la transmisión del virus del ZIKA, Se ha de tener en cuenta que existen países donde la información  epidemiológica  no es la más adecuada, y por tanto la detección de la transmisión o de las epidemias,  pueden andar con retraso.

Se define  exposición al virus del zika, residir o viajar en zonas donde existe  transmisión del virus del zika, o haber tenido relaciones sexuales, sin preservativos,  con una pareja que haya viajado a una zona donde existe transmisión del virus.

Las mujeres embarazadas deben evitar viajar  a áreas donde ha habido casos de infección por virus zika.

El virus del zika puede ser transmitido mediante la picadura del mosquito o menos frecuentemente mediante contacto sexual.

La prevención de la exposición al mosquito para las personas que viajen  a sitios endémicos consiste en:

  •     Evitar  áreas donde haya aguas estancadas, los mosquitos colocan  sus huevos en aguas limpias estancadas. Sobre todo  envases  o continentes a la intemperie que se llenan con agua de lluvia.
  •     Usar aire acondicionado o protección  en las ventanas y puertas,  con telas metalicas y si esto no es posible utilizar mosquiteros, al dormir.
  •     Usar ropa manga larga y pantalones largos, considerar el uso de tejidos tratados con permetrina.
  •     Usar repelentes de insectos, (DEET o permetrina) que pueden ser usados durante el embarazo y se deben seguir las instrucciones de reaplicación. La protección se ha de usar las  24 horas del dia.
  •      Se ha de usar contracepción de barrera (condones masculinos o femeninos) o practicar la abstinencia, si   se encuentra embarazada
  • En caso de no estar embarazada, se recomienda el  uso de métodos de barrera o abstinencia  en los siguientes  casos:
    • Hombres: al menos durante  3 meses desde que se tienen los síntomas o desde la exposición.
    • Mujeres: al menos durante  8 semanas desde que se tienen los síntomas o desde la exposición.
    • En parejas que viven en zonas con infección activa de zica,  usar métodos de barrera durante el período que persista la transmisión de casos. Las parejas que deseen quedarse embarazadas  deben tomar las precauciones de prevención de picadura del mosquito.

Estos consejos son de tipo general y no sustituyen la información suministrada por un proveedor de salud de su confianza.

WHO issues new Zika updates | Contemporary OBGYN

The World Health Organization (WHO) has released two Zika virus (ZIKV)-related updates, one on epidemiology and the other with information for travelers.
— Leer en www.contemporaryobgyn.net/infectious-disease/who-issues-new-zika-updates

Actualización de la OMS en relación a la infección por virus del Zika.

Se han documentado infecciones en Las Américas, sud este Asiático, Asía y Pacifico Oeste.

Las embarazadas deberían evitar viajar a estas zonas, así como las mujeres que planeen embarazarse en los siguientes dos meses al viaje o los hombres cuya pareja planee embarazarse en los siguientes 3meses al viaje. O consultar con su proveedor de Salud antes de viajar a estas zonas.

Aún así los viajeros que visiten zonas de riesgo deben tomar precauciones:

  • Usar ropas de colores claros que cubran la mayor parte del cuerpo posible.
  • Usar repelente de insectos que contengan DEET, IR 3535 o KBR3023, si se usa protector solar, colocarlo antes del repelente.

  • Usar barreras físicas al mosquito en las puertas o ventanas

  • Usar mosquiteros al dormir sobre todo en el día que es cuando el mosquito es más activo.

  • Practicar sexo seguro, incluyendo el uso de preservativos o abstenerse.

  • Al regresar a casa se ha de continuar el uso de repelentes al menos por 3 semanas, para evitar transmitir la enfermedad a los mosquitos locales. Y practicar sexo seguro al menos durante los 3 meses siguientes al viaje, los hombres y 2 meses las mujeres.

Estas recomendaciones no sustituyen las recomendaciones que pueda hacer un proveedor de Salud de su confianza.

FDA Revision: Fish Consumption Advice for Pregnant and Breastfeeding Mothers and Young Children – The ObG Project

FDA Revision: Fish Consumption Advice for Pregnant and Breastfeeding Mothers and Young Children – The ObG Project
— Leer en www.obgproject.com/2017/01/18/fda-epa-advice-consumption-fish-pregnancy/

Recomendaciones de la FDA acerca del consumo de pescado en mujeres durante la edad reproductiva y para los niños en desarrollo.

Reserva Ovárica

Es un hecho que la función ovárica tiene un tiempo establecido, dependiendo de la edad pricipalmente, pero también entran en juego, factores ambientales y genéticos.

La función hormonal y reproductiva de los ovarios, depende de unas estructuras, llamadas folículos, que son las que contienen los óvulos, que potencialmente serán fecundados para producir un embarazo.

Estos folículos son lmitados en número, se estima que al nacer las nenas tienen en sus ovarios unos 7 millones de óvulos, y el proceso de desaparición de éstos folículos por diversos mecanismos es contínuo durante toda la vida.

Ya en la pubertad queda menos de un millón de folículos en el ovario y acabarán siendo funcionales unos 150.000 y de éstos sólo unos cuantos llegarán a convertirse en embarazos. Por tanto parecería que la naturaleza se asegura la función reproductiva, con un saldo importante de óvulos.

Es un modelo que funciona, que la selección natural ha elegido por cientos de miles de años.

Parece ser además que esta condición de función ovárica fínita, ha permitido, que nuestras ancestras del paleolítico, sobrevivieran a los partos y constituyeran una base para la memoria social, que después sirvió para que se forjaran civilizaciones, cumpliendo una función de evolución social, a través de generaciones.

En algunas ocasiones ésta reserva ovárica se vé mermada antes de tiempo, y dada la realidad familiar actual, donde la maternidad por razones sociales y económicas, se retrasa, se presenta la necesidad de medir ésa función, que no es regenerable.

Además de la necesidad de medirla a medida que avanza la edad, es un hecho conocido que a partir de los 35 años el número y la calidad de los óvulos comienza a disminuir. Además a veces, es necesario medir ésta reserva en pacientes en las que se sospecha que por algún motivo una afectación del número de folículos, factores ambientales como infecciones, o radiaciones o tratamiento del cáncer, o por condiciones genéticas, herencia, trastornos cromosómicos o de los propios genes, Pueden afectar el número de óvulos disponibles para la función del ovario.

Como en todo lo referente a la salud, la mejor manera de enfrentar una situación es previniendo, si se piensa diferir la maternidad, más allá de los 35 años, siempre está la opción de extraer los óvulos y guardarlos para el momento en que sean necesarios.

En pacientes que van a recibir quimioterapia, intentar poner los ovarios en reposo con medicación es una forma de limitar el daño.

El uso de estimulantes de la ovulación en pacientes con reserva ovárica mermada y no diferir más la función reproductiva, son opciones de tratamiento aceptadas, durante un tiempo.

Por último cuando ya no quedan folículos, queda la opción de embarazo con ovulos donados.

Para la función hormonal se recomienda cada vez más el uso de terapias hormonales de reemplazo, con cada vez más evidencia a favor de su seguridad y beneficios.

Recordad que son estós artículos constituyen recomendaciones de tipo general y no sustituyen el buen consejo de un profesional de confianza.