Pérdida repetida del embarazo

La pérdida temprana del embarazo, ocurre con una frecuencia sorprendente, de al menos un 15 % de todos los embarazos. Cuando ocurre de manera repetida antes de la semana 20, puede afectar hasta un 2% de las parejas. Se estima que sólo un 30 % de todos los embarazos reconocidos, resultan en un nacimiento vivo.

La incidencia de la pérdida repetida del embarazo se estima en 1 de cada 300 embarazos. Evidencia reciente sugiere que se debe definir como tal a la presencia de dos perdidas consecutivas, antes de las 20 semanas, en pacientes que no hayan tenido hijos vivos.

El hecho de que la pérdida del embarazo ocurra en general en parejas sanas y normales, la falta de una definición consistente de la entidad, (2 o 3 pérdidas consecutivas), el acceso limitado a los tejidos para estudiar el problema y el marcado buen pronóstico para embarazos sucesivos, limita las probabilidades de estudio de casos individuales. La necesidad de estudio de estas parejas, se debe individualizar, teniendo en cuenta edad de la madre y la historia clínica, esencialmente si la pareja ha tenido dificultades para concebir.

Las causas de la pérdida recurrente del embarazo, pueden ser genéticas, para lo cual se han de estudiar los restos ovulares en busca de aneuploidias, esto es juegos de cromosomas adicionales, como la causa mas común de pérdida espontánea. En casos de pérdidas de embarazo con embrión con carga cromosómica normal se han de estudiar los padres desde este punto de vista. 2 a 4 % de los padres tendrán un rearreglo cromosómico balanceado, algunos defectos genéticos como la fibrosis quística o la anemia falciforme, ocasionalmente se pueden asociar a esta patología. En los casos de afectación de alguno de los padres, se impone consejo genético, depediendo del diagnóstico, se puede sugerir fertilización in vitro, con diagnóstico preimplantacional, o la donación de gametos.

Las causas anatómicas en el tracto genital femenino se estudian con imágenes, afectan del 10 a 15 % de las parejas que cursan con pérdida repetida del embarazo, la ecografia vaginal en 3D y el manejo histeroscópico de las alteraciones constituyen un avance reciente en el manejo de esta patología. La presencia de miomas debe ser tratada, en los casos de miomas submucosos o miomas de cualquier tipo que midan más de 5 cm.

Existen causas endocrinológicas, que pueden ser responsables del hasta de un 20 % de los casos, se evalúan mediante estudios hormonales, función tiroidea. resistencia a la insulina, pruebas de reserva ovárica. En los casos de hiperinsulinismo la metformina puede ayudar a tratar la condicion con mejoria de las tasas de embarazo

El estudio de las causas infecciosas no se recomienda de manera rutinaria a menos que la paciente presente evidencia de endometritis crónica, cervicitis o se encuentre inmunocomprometida. Pueden contar en un 0,5 a 5 % de las pérdidas repetidas

La causa inmunologica se estudia también desde el punto de vista de laboratorio, basicamente niveles de anticardiolipinas (IgG e IgM) y de anticoagulante lúpico, la trombofilia adquirida más frecuente, las pacientes con criterios de sindrome antifosfolípidos han de comenzar tratamiento con baja dosis de aspirina y heparinas de bajo peso molecular, tan pronto como se diagnostique el embarazo.

Las trombofilias pueden afectar hasta el 15 % de la población, Homocisteína, fator V Leiden, Mutación de protombina, proteinas C y S. En los casos de homocisteína elevada la suplementación de ácido fólico o folínico con vitaminas b6 y b 12 suelen ser de utilidad, en los casos de que no mejore con intervención dietética, asi como en el resto de casos de trombofilias, el tratamiento con bajas dosis de aspirina y heparinas de bajo peso molecular estaría indicado.

Las exposiciones ambientales, laborales, tabaco, alcohol, cafeina en exceso, drogas, no cuentan con estudios bien diseñados que permitan establecer la relaciòn con pérdida de repetida del embarazo, el sentido común sin embargo indica que son exposiciones nocivas para el embarazo y por ende se deben evitar en casos de pérdida repetida del embarazo y en cualquier embarazo en general.

Sin embargo después de descartar todas estas causas, aproxidamente la mitad de los casos permanecerán sin explicación evidente. En estos casos el soporte con progesterona en las primeras semanas del embarazo ha demostrado ser de utilidad, asi como el uso de bajas dosis de aspirina. Sin embargo, lo que ha demostrado más utilidad es la orientación preconcepcional adecuada y el soporte psicológico, con tasas subsecuentes de embarazos exitosos de hasta un 86 %, comparado de 33 % de embarazos subsiguientes exitosos en las pacientes que no cuentan con orientación preconcepcional adecuada.

Todo y que el diagnóstico de pérdida repetida del embarazo es devastador, ayuda tanto a los profesionales, como a las parejas, el saber que es muy probable que el siguiente embarazo vaya bien. El pronostico depende de la causa subyacente, y el número de pérdidas previas. La correccion de alteraciones endocrinológicas, el tratamiento de las trombofilias y de las alteraciones anatómicas, llevan una tasa de éxito de un 60 a 90 %, las parejas con un problema citogenético, tienen tasas de éxito de entre un 20 a 80 % dependiendo de la causa encontrada.

El pronóstico general es esperanzador, aún las parejas con diagnóstico de pérdida repetida del embarazo con 4 o 5 pérdidas, es más probable que el siguiente embarazo vaya bien, que de que ocurra otra pérdida.

FUENTE: Modificado de: RECURRENT PREGNANCI LOST. Ethiology, Diagnosis, and Therapy.

Recomendaciones para la atención del parto de nalgas.

El Colegio Americano de obstetras y ginecológos ha actualizado recientemente las recomendaciones, para la atención del parto de nalgas, por via vaginal.

En resumen establecen lo siguiente:

.- El parto vaginal de una presentación en pelviana puede ser razonable en un entorno hospitalario, siempre y cuando se cumplan algunas condiciones, tomando en cuenta los deseos de la paciente y la experiencia del proveedor sanitario en la atención de ésta situación. Los resultados son excelentes si se cumplen las siguientes premisas:

  • Embarazo de más de 37 semanas de edad gestacional.
  • Presentación podálica franca o completa.
  • Evaluación ecográfica fetal sin anomalías. Bolsa de líquido amniótico mayor de 3 cm.
  • Pelvis materna adecuada.
  • Peso fetal estimado entre 2500 y 4000 g.
  • Cabeza fetal flexionada.
  • Evolución adecuada del trabajo de parto sin necesidad de uso de oxitocina para inducción o conducción.

.- El consentimiento informado debe establecer que los riesgos de morbilidad fetal en el parto vaginal son superiores que en la cesarea programada (5 % vs 1,6 % ), sin diferencias en la morbilidad materna.

.- La incontinencia urinaria en el postparto fué mayor en los primeros tres meses luego del parto vaginal, pero sin diferencia entre los dos grupos a los dos años del parto.

.- NO se recomienda la inducción del parto cuando se trata de una presentación pelviana.

VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA:

Se puede ofrecer como alternativa a la cesárea programada, si la paciente desea un parto programado con presentación en cefálica y no tiene contraindicación para el procedimiento.

Sólo intentar la versión externa en centros donde sea posible la realización de una cesarea urgente si hubiera alguna complicación del procedimiento.

Fuente: OBG Project https://www.obgproject.com/2018/07/30/acog-recommendations-delivery-of-breech-presentation-at-term/

Esta información es de tipo general y no sustituye el consejo de un proveedor de salud de su confianza.

Feliz dia mamás!

Virtud, pasión, valor, ejemplo, dedicación, esfuerzo, amor.

Sobre todo amor…

Amor hasta el límite…

Amor hasta que duele…

Y cuando ya no se puede más…

Seguir amando…

En una palabra: Madre

Feliz día a todas las madres hoy a las del norte y el otro domingo a las del Sur!

Ordeñamiento del cordón umbilical.

El ordeñamiento del cordón umbilical, es una práctica común en algunos hospitales, consiste en presionar el cordón una vez que ha nacido el o la bebé y deslizar hacia el lado fetal exprimiendo de ésta manera la sangre remanente en el cordón hacia el bebé, de una manera más rápida que esperar a que cordón deje de latir. La mayoria de los estudios sugieren hacer ésta maniobra al menos 4 veces antes de cortar el cordón.

Hace algún tiempo algunos autores recomendaban evitar está práctica, puesto que producía un aumento brusco de la volemia en el/la recién nacido(a), esgrimian posibiilidad teórica de que los glóbulos rojos se rompieran (hemólisis) y que aumentara el riesgo de acumulación de pigmentos hemáticos (Bilirrubina), con consecuencias sobre el recién nacido, además en prematuros de menos de 28 semanas, existe el riesgo de que éste aumento brusco de la volemia fetal, produzca lesión de unos plexos del cerebro y ocasione hemorragia cerebral.

Por otra parte devolver la sangre que queda acumulada en la placenta luego del parto o de una cesárea, al recién nacido, se asocia con mejor evoluciòn neonatal, mejor adaptación cardio respiratoria inmediata y menos anemia, así como menor incidencia de complicaciones, respiratorias, digestivas y metabólicas.

Afortunadamente en ninguna ciencia existe el conocmiento absoluto, ya desde el 2015 comienzan a aparecer trabajos que explican los beneficios del ordeñamiento del cordón umbilical, sobre todo cuando el recién nacido requiere de atención inmediata, como por ejemplo cuando nace deprimido.

De allí que ésta interesante revisión sea pertinente, la sugerencia de ordeñar el cordón umbilical vuelve a estar en el tapete y en pequeñas muestras de pacientes, ha demostrado que tiene beneficios, en reducir las complicaciones antes dichas, sin efectos secundarios, sobre todo en los casos en que se requiera una asistencia inmediata del recién nacido.

Calidad de vida, menopausia.

Para algunas culturas occidentales, ancestralmente, la pérdida de la capacidad reproductiva era un estigma social, en épocas ancestrales la capacidad para tener hijos era un fin en la vida.

Esto se entendía cuando la supervivencia de la tribu o posteriormente del grupo familiar, dependía del número de hijos que lograsen sobrevivir, no es coincidencia que sociedades con altas tasas de mortalidad infantil, tengan más hijos en el núcleo familiar, si bien es cierto que se trata de sociedades generalmente con bajo nivel educativo, también es cierto que mejorando las condiciones sanitarias de estas poblaciones, automáticamente disminuyen las tasas de natalidad.

La relación entre función reproductiva y nivel cultural, se relaciona más con las condiciones sociosanitarias que con el nivel cultural de las parejas.

Ahora bien en la medida que mejoran las condiciones de vida, disminuye la mortalidad por enfermedades, avanzan los conocimientos en medicamentos, en terapéutica, en medicina regenerativa. Las personas viven más tiempo y mejor.

De alli que los médicos que hacemos medicina preventiva, nos comencemos a preocupar por la calidad de vida de nuestros pacientes. Un aspecto no banal de ésta situación, es la sexualidad, los cambios hormonales, que se relacionan con la pérdida de la función reproductiva de la postmenopausia, conllevan a cambios en la esfera genital.

Éstos cambios, incluyen adelgazamiento de los tejidos genitales en la mujer, lo que conllevan a una afectación de su función desde el punto de vista de la sexualidad. Las relaciones comienzan a ser molestas, dolorosas, lo que lleva a tener cada vez menos, lo que lleva a más atrofia.

En algunas personas pasa a ser un problema que afecta su autoestima, lo que se traduce en otras esferas de la vida personal, si además añadimos cambios generales, calores sofocos, cambios cognitivos, dificultad para concentrarse, cambios en la memoria a corto plazo, labilidad emotiva, irritabilidad, molestias articulares, todos relacionados con la deficiencia estrogénica.

Es donde aparece el comentario “Es que no se puede uno hacer vieja”. “Yo le digo a mi marido que se busque otra, que me deje en paz”. Los sexologos nos dicen que un enfoque para la situación sexual es no genitalizar el sexo. Explotar la sensualidad, Pero ¿Y lo demás?.

Afortunadamente existen alternativas de tratamiento modernas, médicas, complementos nutricionales, cambios de hábitos, dieta, tratamientos físicos, tratamientos médicos hormonales y no hormonales. Que constituyen un arsenal completo en una visión integral del problema, que permite a estas pacientes llevar una vida plena, en éste periodo de tiempo, la menopausia, donde actualmente la mayoría de las mujeres vivirán un tercio de su vida.

Regeneración

El concepto se refiere a la reparación que hace por si mismo un organismo de una parte alterada, con el fin de corregir una alteración o disfunción.

En el área que nos ocupa, la salud reproductiva, existen muchos procesos fisiológicos que pueden afectar la función, del sistema reproductivo, generalmente para una adaptación, a cambios constantes.

Ahora bien, a veces esos cambios que son normales, pueden dejar secuelas, que a la larga pueden afectar la calidad de vida.

Éste es otro concepto interesante, a medida que la medicina evoluciona, van disminuyendo las causas de mortalidad y van cambiando los objetivos terapéuticos. Hubo un tiempo que la principal preocupación de la sociedad en la atención del parto era que no falleciera la madre. En la medida que mejoraron los cuidados del embarazo y parto, la mortalidad materna se llevó al mínimo, y la sociedad se comenzó a preocupar por el bienestar del futuro bebé, apareció la medicina perinatal y la morbilidad neonatal se ha llevado a mínimos, ahora la preocupación principal es por la calidad de vida que tendrá esé recién nacido y su madre luego del parto. Es decir nos preocupamos por las complicaciones posibles.

Esto es, en la madre, que tenga una recuperación completa, sin secuelas que afecten la esfera biológica, física y social. Esto es, una vida no limitada por secuelas del parto, como afortunadamente suele suceder la mayoría de las veces.

Sin embargo hay un grupo de pacientes que a pesar de todos los cuidados, tienen limitaciones posteriores, flacidez, genital, incontinencias, molestias con las relaciones o pérdida de la sensibilidad.

Estos cambios pueden parecer banales, sin embargo con el paso del tiempo pueden limitar socialmente, y afectar la vida de pareja. Con cambios complejos, que terminan afectando la autoestima, la imagen personal, con las consecuencias que pueden tener en todas las demás esferas de la vida diaria.

Es allí donde el problema deja de ser banal, afortunamente la medicina moderna, se enfoca en éstos aspectos. Se han desarrollado terapias, que dan respuesta a éstas situaciones, y que hacen que se regeneren los tejidos alterados en la mayoría de los casos, con respuestas documentadas, científicamente.

Sangrado genital anormal

Las causas de un sangrado anormal son variadas, aunque la mayoría se pueden agrupar en cuatro causas principales, teniendo en cuenta además que pueden haber factores predisponentes generales como trastornos de coagulación,  que pueden ser congénitos o adquiridos. que pueden presentarse como un sangrado genital anormal.

Las causas más comunes de origen genital pueden agruparse en cuatro cuadros causales, que además se relacionan bien con la edad .

Los sangrados de causa anatómica, sea por tumores, pólipos, lesiones genitales, que se presentan más comúnmente durante la edad reproductiva esto entre los 14 y los 45 años,  y particularmente al final de la misma.

Los sangrados de causa funcional que se deben a trastornos de la ovulación se presentan más comúnmente en extremos de la vida  reproductiva, es decir cerca de la primera regla y alrededor de las últimas reglas.

Los sangrados de origen obstétrico, son un motivo importante de sangrado anormal, durante la etapa de vida reproductiva, que además ha de ser descartado primariamente en casi todas las situaciones de sangrado genital anormal.

La causa infecciosa es un  motivo generalmente  poco pensado y que nos lo suele reportar  el patólogo  en la biopsia de endometrio, se suele presentar durante la etapa de vida reproductiva en pacientes sexualmente activas.

Es importante aclarar que ninguna de las causas es exclusiva de ningún grupo etario y todas deberían entrar en el diagnóstico diferencial del sangrado genital  anormal,  así mismo en una paciente determinada pueden coexistir varias causas,  es decir una señora con una miomatosis puede tener  un sangrado por aborto por ejemplo.

Podrían existir  otras causas menos frecuentes de sangrado genital anormal, pero con este enfoque:  causa general,  causa anatómica, causa funcional, causa  obstétrica o causa infecciosa,  se pueden cubrir la mayoría y descartar casi toda la patologia importante en su aproximación diagnóstica.

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