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Inmunización de COVID y embarazo

A la luz de los conocimientos actuales, no existe una recomendación universal de vacunación en las embarazadas con la vacuna de PFIZER, como suele pasar en estos casos la mayoría de las sociedades y comités de expertos recomiendan prudencia.

En teoria la vacuna al no contener virus vivos y al tratarse de fragmentos de material de RNA mensajero, tendría de que ser segura durante el embarazo.

Sin embargo como es de esperarse, no es ético probar vacunas en embarazadas, por lo cual no existe información al respecto en los estudios disponibles.

Por otra parte las embarazadas que contraen el virus suelen pasar asintomáticas o con pocos síntomas. En cuanto al embarazo la infección por SARS COV 2, se ha podido relacionar con un riesgo aumentado de partos prematuros y con recién nacidos prematuros que necesitan con más frecuencia soporte respiratorio.

De allí la recomendación de individualizar cada caso en particular, es decir ofrecer la vacuna sólo en casos de riesgo alto de infección o en pacientes de riesgo de complicaciones como embarazadas de edad avanzada, hipertensión, obesidad, diabetes o enfermedades respiratorias.

En estos grupos de riesgo, la recomendación es consensuar con la paciente los beneficios posibles contra los riesgos y tomar una decisión informada.

En cuanto a lactancia no parece haber riesgos asociados a la vacuna.

Como medida general no se recomienda el embarazo hasta pasados dos meses de la dosis de refuerzo, aunque algunas comunidades autónomas han acortado éste período a dos semanas.

La información suministrada es meramente orientativa y no sustituye el buen consejo de un profesional sanitario de su confianza.

FUENTE: Comite asesor de vacunas AEP

Los Test de Coronavirus

Existen varios tipus de pruebas con ventajas e inconvenientes para detectar la infección por el virus SARS-COV2, causante de la enfermedad COVID-19.

PCR. Es un acrónimo para Polimerase Chain Replication (Reacción de cadena de la polimerasa). Se basa en una de las partículas del virus, la más específica, que es su material genético. El ARN (Ácido RiboNucléico). Lo que hace esta reacción en cadena es, primero convertir el ARN en Ácido DesoxirriboNucleico (ADN); luego amplificar éste ADN millones de veces y luego, como sabemos cómo está conformado genéticamente el virus, éste ADN, se confronta con muestras establecidas de ADN que se sabemos se corresponde con el virus (Primers). Como el ADN es un código que se complementa, los primers identifican si hay material viral en la muestra con mucha sensibilidad y especificidad. Esto es, si hay partículas del virus en la muestra, éste tipo de estudio, la hallará.

  • El proceso explicado puede ser una simplicación excesiva, lo cierto es que cada paso es sumamente complejo y requiere de equipos costosos y de personal entrenado para llevar la prueba a cabo, por lo cual, es una prueba cara.
  • Es necesaria la presencia del virus en la muestra evaluada, secresión nasal, secresión faríngea, sangre, heces o muestras tisulares.
  • La excresión del virus no es contínua durante la enfermedad, quiere decir que si en el momento de toma de la muestra, no estaba el virus en la secresión, la prueba saldrá negativa.
  • Es decir, la prueba podria dar negativa y aún así estar la infección presente.
  • Esto se denomina falso negativo para la infección. No se ha establecido con certeza la sensibilidad de la prueba pero se afirma que podria ser menor del 90%, algunos estudios hablan de 59 % de la muestra nasal y faríngea. Por lo cual se recomienda repetir la prueba unos dias después para confirmar el resultado negativo. Podria ser que la muestra de lavado bronquio alveolar sea más sensible para detectar el virus que la muestra tomada de nariz y garganta.

PRUEBAS SEROLÓGICAS. Existen varios tipos. El sistema inmunológico de nuestro cuerpo, es el encargado de protegernos contra los agentes extraños. Una de las herramientas que utiliza, son los anticuerpos, proteínas que marcan la diana de los mecanismos de ataque del sistema inmune, para acabar con el agente extraño.

  • Dado lo nuevo de la infección, muchos test serológicos disponibles, no están suficientemente validados.
  • La Agencia federal de medicamentos norteamericana (FDA) ha lanzado un alerta sugiriendo evitar el uso de los resultados de las pruebas serológicas, de manera exclusiva, para orientar el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, al menos por ahora, hasta que se terminen los estudios de validación.
  • La forma correcta actual de descartar la infección por coronavirus es mediante dos pruebas de PCR negativas.
  • En algunos casos los resultados positivos de las pruebas serológicas, pueden deberse a la respuesta a otras infecciones por coronavirus, pasadas o presentes.

DETECCIÓN DEL VIRUS. Se utilizan anticuerpos producidos por otros sistemas, para detectar partículas virales específicas, estos anticuerpos llevan acoplado un marcador, que da algún tipo de señal en el caso de que el virus esté presente en la secresión desde donde se toma la muestra y entre en contacto con el anticuerpo presente, como reactivo en la prueba.

DETECCIÓN DE LOS ANTICUERPOS CIRCULANTES: Existen varios tipos de anticuerpos, se producen de acuerdo con con el momento en que se encuentre la enfermedad. Los primeros anticuerpos que se hacen positivos, son los denominados Inmunoglobulinas M (IgM), son moléculas más complejas y con mayor capacidad de interacción con el virus. Luego, están las Inmunoglobulinas A, que se producen directamente en los tejidos de recubrimiento del cuerpo en contacto con el virus. Estos dos se producen durante la fase aguda de la enfermedad y son, digamos las flechas de ataque inicial. Éstos anticuerpos, gracias los mecanismos que desencadenan en el sistema inmunológico, suelen hacer desaparecer el virus de la circulación. Tienen un periodo para producirse de al menos 4 dias desde que la infección se produce y pueden durar hasta 3 semanas o hasta que se controla la infección.

Cuando el virus comienza a desaparecer, aparecen otros anticuerpos más sencillos, que tienen una función de vigilancia, y de alerta para activar rápidamente el sistema inmunológico, en caso de que exista un nuevo contacto con el virus en cuestión. Estos anticuerpos se denominan inmunoglobulinas G (IgG), suelen indicar que ya se ha curado la enfermedad y evidencian respuesta inmunológica protectora. Aparecen después de los 10 a 15 dias de la infección y no se sabe cuánto tiempo se mantienen en este caso específico del SARS-COV2, en otras infecciones por otros coronavirus sabemos que se pueden mantener al menos por dos años. Y son protectores, siempre y cuando el virus no cambie (mute). Que hasta la fecha no parece ser el caso. Hasta el momento, se han detectado sólo dos cepas del virus que parecen mantenerse estables.

  • El uso de estudios serológicos adicionales a la prueba de PCR, puede aumentar la sensibilidad de detección de la infección.
  • La sensibilidad de los estudios serológicos antes de 7 dias de la infección, podría ser menor del 44%, después de 15 días de la infección puede estar alrededor del 100 %
  • El aporte de las personas asintomáticas en el desarrollo de la epidemia no ha podido ser establecido, pero será más fácil de calcular, cuando las pruebas serológicas validadas sean ampliamente disponibles.

La presente información es meramente orientativa y no sustituye las informaciones que puedan proporcionar profesionales sanitarios, ni a la que puedan suministrar las autoridades sanitarias competentes.

Los DIU de cobre

Hay disponibles varios tipos de dispositivos intrauterinos de cobre, básicamente con forma de “T“, de ancla (Multiload (R) ), o de anclaje (Ginefix), los dos primeros existen en tamaño normal y pequeño (S). Y está el OCON (R), que más reciente aparición, a manera de cuentas pequeñas sobre un vástago de polietileno con memoria que se plega sobre si mismo al ser colocado.

Se recomienda la colocación de dispositivos que tengan 380 mcg de cobre.

Requieren de un consentimiento firmado previo.

Las ventajas: Mantienen un efecto anticonceptivo duradero de 5 años, no dependen de la memoria de la usuaria, lo que garantiza la eficacia. Tienen un nivel de seguridad aceptable y la ausencia de efectos generales en el resto del cuerpo. Siendo un método totalmente reversible, es decir que una vez extraído la fertilidad vuelve a ser la misma que antes de habérselo colocado.

Las desventajas: Requiere de los servicios de un especialista para su colocación, la posibilidad de complicaciones en la colocación, en ocasiones reglas más frecuentes y abundantes, la posibilidad de dolor pélvico asociado, la posibilidad de inflamación en la pelvis, la falta de protección contra un tipo muy raro de embarazo como lo es el embarazo que ocurre fuera de la matriz. ( Embarazo ectópico)

A pesar de todo lo anterior los DIUS de cobre son un método ideal para pacientes con contraindicaciones para el uso de métodos hormonales, que tienen reglas regulares, con bajo riesgo de infecciones genitales y que no tengan alergia al cobre o metales.

Es importante además acudir a los controles programados, ya que existe la posibilidad rara, de desplazamiento del dispositivo fuera de la cavidad uterina ya sea a través del cuello del útero hacia la vagina, o dentro de la cavidad abdominal, lo que afectaría su efectividad.

Imagen tomada de Slideshare

Medicina de precisión

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Ayer culminó el VII Curso  Internacional de Cirugia de Suelo Pélvico,  al que acudimos gracias al auspicio de laboratorios Astellas, interesante jornada multidisplinaria, consensuada  de la que iremos publicando tips en las siguientes semanas.

Queria, sin embargo  hacer una  reflexión sobre los avances tecnológicos que ocurren en la medicina a pasos  agigantados. Vivimos momentos de desarrollo tecnológico en fase exponencial,  y el tiempo para que veamos el futuro que nos imaginamos, se acorta a unos dos años. Los avances van tan rápido que no dan tiempo  a la evidencia científica para  demostrarlos.

De allí que la evidencia será cambiada por la información actualizada al minuto e inmediata, se cambirá la seguridad, por la precisión y la individualización de la terapia, a cada paciente en particular.

Los enfoques de cirugia mínimamente  invasiva, hacen que la técnica evolucione a tratamientos  efectivos y con menos trauma, por ende menos efectos secundarios,  lo que implica incorporación laboral más rápida y mejoría de la calidad de vida.

La evolución de la ginecologia por ejemplo, se ha pasado de los parteros, donde lo que se buscaba era atender a la partera con soporte y asistir en lo que se pudiera, con medidas de higiene y a esperar  el  mejor resultado posible,  a medidas científicas eficaces en   prevenir primero la mortalidad materna y después la fetal; y finalmente, a un enfoque filosófico integral, donde el obstétra con formación perinatal se preocupa cada vez más por la morbilidad, esto es ,  que el recién nacido tenga un buen desarrollo neurológico con todas sus capacidades y de que la madre no tenga problemas de suelo pélvico  ya que la mortalidad suele ser excepcional.

Indudablemente  vivimos tiempos  interesantes, de cambio.

Inmunizaciones

Almost without notice, there is a revolution happening, the overwhelming  revolution of the knowledge changing everything,  the only thing that is fixed is the certainty that there will be  a change as Heráclito used to say. 

Casi sin darnos cuenta  la revolución del conocimiento nos arropa como una sábana cálida, siempre surgen los miedos normales a lo nuevo,  decía Heráclito que si  algo permanece inmutable es la certeza de que habrá cambios.

However is worrisome that in this days  with all the information that is all around us,  some people use to  give for granted beliefs that reject the knowledge taken from decades of scientific investigation, nowadays is easy to confront information and  is also easier to find misleading information.  Besides, the distrust is a constant in our civilization learned from decades of deceiving. 

Preocupa el nivel de ignorancia de las generaciones actuales, parece increíble,  que avances probados y comprobados por décadas se pongan en duda por creencias falsas, ahora que mas que nunca es posible consultar información de manera fácil y rápida, la desconfianza  a la ciencia  es una constante en  nuestras sociedades.

The pharmaceutical industry is responsible by  sometimes playing the economic card, sometimes with positions no totally cleared out after some recent  epidemic outbreaks. That is  a prime feature of our ending civilization, the substitution of values and  rights by  economical interests. 

Responsabilizo a algunos representantes de los laboratorios, que se han prestado al juego  económico, en lo que es una característica de ésta falleciente civilización, la economía como único valor,  ya no importa la verdad o lo políticamente correcto, siempre y cuando traiga beneficios económicos.

Nevertheless the society has its own control mechanisms, frequently after  paying moral, economics and social costs.  Is happening in Catalonia, a 6 year old kid is  in critical situation in  one of the hospitals  of Barcelona,  diagnosed of Difteria a preventable  disease  that have been absent for more of  32 years,  due to the existence of  an effective  vaccine. His parents had rejected its use on their children because they  were part of a natural comunity  that is against the inmunizations, yesterday they afirm  that were  deceived, by the movement. 

La sociedad tiene sus propios mecanismos de control,  sucede  que a veces a expensas de costos morales y sociales, sucedió hace poco en Catalunya una de las provincias en teoría de avanzada de  la España de fin de siglo, un niño fue diagnosticado de Difteria, una enfermedad potencialmente  mortal, de la cual no había habido un caso en mas de 30 años, gracias a que es prevenible totalmente con una vacuna, que dado que la enfermedad aún no se ha erradicado del mundo, se sigue colocando la vacuna.

Resulta que los padres se negaron a que su hijo recibiera la  salvadora inmunización  de manera preventiva,  puesto que  formaban parte de un llamado movimiento naturista “antivacunas”, la noticia de ayer afirmaba  que se sentían engañados,  por el movimiento, mientras su hijo se encontraba en condiciones críticas en un conocido  hospital de Barcelona, donde le suministraban una antitoxina que tuvieron que importar de  Rusia según la nota de prensa, puesto que todas las antitoxinas  de España y de la Europa cercana, se encontraban caducadas.

Is easy to blame the  naturist movement (that certainly are guilt)  or the  fathers by not contrasting this important information, but there is a chance to reflect about our work as  scientifics,  and the idea of the science in certain groups that think that vaccines are just business of the pharmaceutical industry supported by the physicians. At least in some recent outbreaks this possibility had not been ruled out with total clarity. 

Lo fácil es culpar  al movimiento naturista,  o  a los padres por dejarse engañar,  pero también se debe aprovechar para hacer una autocrítica y reflexionar sobre lo que hacemos los científicos,  y de cuán desprestigiada puede estar  la ciencia, médica, en éste caso, para que un movimiento piense  que  las vacunas son un negocio de las farmacéuticas apoyadas por los médicos. En algunos casos recientes con otras epidemias se puede decir que al menos no ha quedado del todo clara la posibilidad de ésta relación.

We are a vindictive specie more than reflective, and sometimes the status prefer to take off a competition  the best team, than  search for the causes  that made a stadium to whistle to a national anthem. 

Buscar culpables implica hacer juicios de valor, lo mejor es reflexionar,  pero somos una especie vengativa, mas que reflexiva,  y como sociedad, las instituciones del estatus prefieren  sacar al mejor equipo del mundo de un circuito de competición,  con tal de no entrar a juzgar los motivos que tendría un stadium  completo para  pitar un himno.

Meanwhile often we have to explain to patients that take placebos, that promise cure without secondaries effects,  the benefits  of safe  medical treatments like the  vaccines, to improve their quality of life, that are patients rights, and I’m certain that this improve our performance, but  sometimes I could feel that the public is less confident, thats why more often they excert their right of being completely  informed. There is a problem do, with the time given to consultation,  but  this is another  issue.

Mientras tanto nos tenemos  que  pasar explicando a los pacientes, que de buen grado se toman  placebos sin chistar, que prometen curas,  justificando un tratamiento médico  para mejorar la calidad de vida sobre bases científicas comprobadas, los pacientes  están en su derecho,  pero también siento a veces que las circunstancias de la prescripción,  en algunas ocasiones nos han hecho perder su confianza.  De allí que exijan con más frecuencia su derecho a estar bien informados,  lo que pienso es sano para el ejercicio de la profesión.  Queda el problema del tiempo asignado por paciente en la consulta,  pero ése es otro tema…

 

 
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PARÁLISIS CEREBRAL, SUS CAUSAS

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La parálisis cerebral (PCI) constituye un déficit motor que se origina en una lesión producida en el cerebro en desarrollo.

Ocurre en 2,0 a 3,5 por 1000 nacidos vivos (NV), existe una relación inversa entre edad gestacional, peso al nacer y PCI. Alrededor del 10 % son clasificadas como postnatales, El embarazo múltiple es otro factor de riesgo, más si fallece in útero uno de los dos gemelos. Existen 10 factores claramente relacionados con la entidad, aunque se ha de decir que ésta relación no implica causalidad: anomalías placentarias, malformaciones fetales, bajo peso al nacer, aspiración meconial, cesárea de emergencia, asfixia neonatal, síndrome de dificultad respiratorio, hipoglicemia, convulsiones neonatales.

Los factores adversos pudieron haber estado presentes durante algún tiempo durante el embarazo. Los estudios de resonancia magnética han demostrado que la mayoría de los casos, se deben a alguna interferencia en el desarrollo del cerebro en el útero. En el primer trimestre se relacionan con alteraciones del desarrollo como la esquicencefalia. Un tipo de alteración en la migración de las células neuronales. Las agresiones que ocurren durante el segundo trimestre afectan más la zona de la materia blanca periventricular, y las agresiones que ocurren en el tercer trimestre se relacionan más con daño cortical y de la materia gris. Estudios precoces demostraron relación de la asfixia perinatal con el cuadro, sin embargo, los criterios de asfixia eran laxos, y se referían a la necesidad de suministrar oxígeno al recién nacido. Ahora se sabe que la asfixia perinatal cuenta para el 10 a 20 % de los casos de PCI y se requiere de evidencia de encefalopatía para establecer la relación de causalidad con el parto.

A veces se pierde uno de los gemelos de una gestaciñon gemelar, de acuerdo con el tiempo en que ocurra, se conoce como “gemelo fantasma”, tiende a desaparecer y algunos expertos teorizan sobre el que podría ser la causa de PCI en embarzos únicos.

En los países desarrollados, las causas de parálisis cerebral suelen prevenirse, los matrimonios consanguíneos suelen ser raros, se toman medidas contra la inmunización al Rh, y se utilizan muchas inmunizaciones en la infancia, por ejemplo la de la meningitis, se suele dar u suministro de yoduros en la dieta antes y durante el embarazo

Algunas infecciones maternas pueden causar la enfermedad, como la rubéola o el citomegalovirus, también la infeccción de las membranas anmióticas puede ser una causa, relacionada.

Otra causa que se ha estudiado es el origen genético en presencia o ausencia de anomalías congénitas menores o mayores, no cerebrales,

Por último está la exposición a teratógenos ambientales, o en general, como causantes de la entidad.

La herramienta ideal de diagnóstico es la RMN, puede establecer según el tipo de lesiones apreciadas, el momento en que actuó el elemento causal y en el 85 % de los casos con PCI, suministrará un resultado alterado. En los que tienen una RMN, normal se han de buscar alteraciones genéticas específicas como causa del cuadro.

Resumiendo, se trata de un cuadro de déficit motor, de múltiples causas, que se produce por una alteración en un cerebro en desarrollo, ésta alteración puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, y sólo un 10 a 20 % se pueden relacionar con eventos de asfixia durante el parto, existiendo criterios, para establecer ésta relación, el principal es la presencia de encefalopatía,la resonancia magnética puede ayudar a establecer el momento en que la agresión actuó sobre el sistema nervioso central y establecer una orientación etiológica a los padres

Fuente: Published Online November 20, 2013 http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(13)61835-8 Institute of Health and Society, Newcastle University, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne, UK

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Esta en catalan pero se entiende bien, Son consejos útiles para que la bateria nos dure más. Gracas Oriol.