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Tabaquismo y embarazo.

Dejar de fumar es beneficioso para la salud y lo es aún más estando embarazada.

Es el factor de riesgo prevenible, más importante para que aparezcan complicaciones tanto para la madre como para el futuro bebé.

Se relaciona con el riesgo de aborto, muerte fetal in útero y parto prematuro. Además desprendimiento de placenta, y un aumento en el índice de cesáreas, por compromiso fetal durante el parto.

Además el desarrollo neurológico, se puede ver afectado, asociándose la exposición is útero al tabaco con trastornos del lenguaje, déficit de atención, dificultades de aprendizaje y trastornos del espectro autista. Algunos autores lo han relacionado con trastornos de ansiedad y depresión.

No existe forma segura de fumar embarazada, la recomendación es no fumar en lo absoluto, los tratamientos para dejar de fumar, son menos nocivos para el feto que los casi cien productos teratógenos y tóxicos que se encuentran en el humo del tabaco.

Insuficiencia Ovarica Prematura

Los óvulos, gametos femeninos, son los responsables de la función ovárica reproductiva, los óvulos se producen durante el periodo embrionario y las nenas nacen con la cantidad de óvulos que harán servir durante el resto de su vida.

A partir del nacimiento el número de óvulos comienza a disminuir hasta la madurez, que cuando se agotan los óvulos se entre en una etapa que se llama menopausia.

Una etapa más de cambios y que no implica una pérdida de feminidad, y en la cual la mujer vivirá al menos un tercio de su vida.

A veces esta etapa se adelanta por motivos que tienen que ver con éste número inicial de óvulos. Las causas pueden ser genéticas, existe cierta tendencia familiar, infecciosa, algunas infecciones pueden afectar el número de óvulos, ambientales, físicas, radiación o químicas como por ejemplo, los tratamientos del cáncer.

Cuando esta falla de la función ovárica ocurre antes de los 40 años se denomina insuficiencia o falla ovárica prematura.

Una tercera parte de las fallas ováricas pueden ser explicadas por factores hereditarios, de allí que sea importante realizar un estudio cromosómico de cariotipo y genético de X frágil, (Mutación FMR1) sobre todo si hay antecedentes familiares, lo que permitiría asesorar reproductivamente a otros miembros del grupo familiar

Inmunizaciones y embarazo

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ACOG Committee Opinion Number 741 June 2018

Las inmunizaciones constituyen un pilar en medicina preventiva en niños y adultos. Es ingenuo que aún en el siglo XXI, se discuta en ciertos círculos su utilidad, cuando existe evidencia fehaciente de sus beneficios y seguridad, probada y comprobada por décadas de uso.

Dos tipos de inmunizaciones,  se recomiendan universalmente a las embarazadas, la de la influenza estacional, durante el periodo de transmisibilidad (Otoño, invierno) con eficacia demostrada en prevenir complicaciones de la enfermedad a la madre más susceptible a tenerlas durante el embarazo; y en los futuros bebés, disminuyendo el riesgo de malformaciones congénitas, aborto, parto prematuro y bajo peso al nacer. Con seguridad demostrada. Se puede colocar en cualquier momento del embarazo, en cada embarazo sucesivo, durante la temporada de riesgo de transmisibilidad.

La otra inmunización de uso universal en embarazadas, es la TDPa, contra toxinas del tétanos, la difteria (toxina diftérica reducida)  y la tos ferina (Pertussis a celular) . Inmunización segura que puede prevenir, la muerte de recién nacidos  de infecciones severas neonatales. Igualmente se ha de colocar en cada embarazo diferente, ésta se recomienda entre las  27 y las 36 semanas,  para garantizar la producción de anticuerpos en la madre que pasarán a los bebés, y les protegerían durante los primeros meses hasta que comiencen su propio esquema de vacunación.  Las mujeres que no han sido inmunizadas durante el embarazo deberían recibir la vacuna en el período post parto inmediato.

Otras vacunas  como la del neumococo,  la del meningococo, las de hepatitis A y B  pueden ser colocadas en poblaciones  específicas de riesgo , embarazadas, como las que  tienen ciertas inmunodeficiencias,  o condiciones que afecten la función del bazo (Neumococo)  o las que por motivos laborales o epidemiológicos  específicos, puedan estar expuestas a estas enfermedades, de acuerdo con la edad de la paciente, inmunizaciones previas y los  factores de riesgo individual.

La inmunización del HPV todo y que no aparece entre las contraindicadas durante el embarazo no se recomienda sistemáticamente,  puede ser colocada en el post parto, en los casos que estuviese indicada.

En general, no existe evidencia de efectos adversos de las inmunizaciones  con virus vivos inactivados,  las vacunas bacterianas o las que actúan contra toxinas, durante el embarazo.  Y su seguridad en ésta etapa  está demostrada.

Las que no se recomiendan durante el embarazo, pero que pueden ser administradas en el post parto o durante la lactancia,  en pacientes no inmunizadas,  son la de la rubéola y la de la varicela ya que son vacunas que utilizan virus vivos.

Por último, los obstetras y ginecólogos y el personal sanitario  que trabaja con embarazadas (personal de enfermeria, comadronas, comadrones) deberían establecer rutinariamente,  el estatus de inmunizaciones de cada  embarazada.

Derechos de imagen cancelados.

Síndrome Urogenital

El déficit de estrógenos, suele ocasionar atrofia genital, que además se extiende a la vía urinaria inferior, ocasionando síntomas molestos de la esfera urinaria, como los descritos previamente para la vejiga hiperactiva, pero también pueden incluir predisposición a las infecciones urinarias a repetición.

Los tratamientos incluyen el uso de estrógenos tópicos o sistémicos, y existen nuevas modalidades terapéuticas no hormonales como opción para pacientes que no puedan o no quieran recibir estrógenos.

Quería resaltar el uso del láser ginecológico para tratamiento de este cuadro. Se trata del uso de energía fotónica, para producir un lesión térmica controlada que induce la regeneración del epitelio vaginal, aumentando la síntesis de colágeno tipo I, y produciendo un efecto en recuperación del tono de los tejidos y del grosor de las paredes vaginales y de la zona distal de tracto urinario.

El procedimiento se hace bajo anestesia tópica en el consultorio y no require de reposo laboral, si se recomienda evitar las relaciones con penetración vaginal en la semana siguiente al tratamiento.

Existe además otras alternativas de tratamiento local no hormonal, como el uso de otras fuentes de energía calórica como la radio frecuencia o la inyección de geles específicos de ácido hialurónico.

La evolución de la tecnología y la ciencia hace disponibles opciones terapéuticas, para garantizar más y mejor calidad de vida a nuestras pacientes, en una etapa en la que vivirán un tercio o más de sus vidas.

El enfoque cultural de la obsolescencia programada con que se mira esta etapa de la vida de la Mujer ha de cambiar, la experiencia acumulada, la liberación de los hijos, hace que ésta pueda ser una de las etapas más productivas en la vida de la mujer, como lo demuestran, trabajadoras, artistas, políticas, escritoras, profesionales y abuelas activas en la sociedad.

Pierde, la sociedad general con ese enfoque negativo de la menopausia.

Imagen tomada de: MavCure.com

Vejiga hiperactiva.

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Existe un reflejo básico que controla micción, mientras aguantamos las ganas de orinar, la vejiga se relaja, dándonos un poco más de tiempo para ir al lavabo.

A veces  este reflejo falla y la vejiga se contrae (músculo  detrusor) a pesar de que el esfínter voluntario uretral (esfínter uretral), le indica que no es el momento.  Este cuadro se conoce como hiperactividad del detrusor o vejiga hiperactiva y su  expresión clínica principal es el deseo imperioso de ir a orinar, por que si no, se pierde orina.

Típicamente las ganas de orinar  pueden despertar en la noche, o un síntoma común es que al entrar al domicilio, se ha de ir rápidamente al lavabo. “Necesidad imperiosa de orinar al abrir la puerta de la casa”.

Esto que parece banal termina afectando la  calidad de vida de las personas que lo padecen y la pérdida de orina puede llegar a ser un limitante en la vida social.

Existen varias causas del síndrome, infecciones de orina, sobre distensión vesical por aguantar mucho la micción,  patologia  obstructiva de las vías urinarias, Inflamación de la vejiga, y la causa más común en mujeres se relaciona con la edad y con la atrofia urogenital relacionada con la menopausia.

Afortunadamente existen medidas para tratar  este molesto síndrome, las medidas generales tan importantes como los tratamientos médicos, consisten en promover ir al lavabo a orinar frecuentemente,  esto es cada hora media  o dos horas.  evitando así la sobre distensión vesical.  evitar algunas bebidas que causan contractilidad del detrusor como las que contienen xantinas,  (Café, tés, bebidas gaseosas).  Y por último evitar  tomar exceso de líquidos,  no más de litro y medio de líquido al día.

Estas medidas en si mismas pueden mejorar el síndrome,  por supuesto el tratamiento requiere de descartar causas primarias, y tratarlas.  como la atrofia por déficit estrógenos o la patologia infecciosa.  Así mismo se ha de descartar otro tipo de incontinencia de orina que no responderá a estos tratamientos, como la incontinencia de esfuerzo.

Afortunadamente, existen tratamientos farmacológicos  específicos para   esta molesta patologia, que debería dejar de ser vista como algo normal y propio de la edad.

Prolapso de órganos pélvicos

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Se trata del descenso del útero, la vejiga o el recto,  a través de la vagina, constituyendo una especie de hernia, que algunos autores relacionan con  “uno de los precios que pagamos por la bipedestación”.

Es una patología relativamente frecuente, que se relaciona con los partos y con la postmenopausia,  su origen está en el debilitamiento de las estructuras de sostén de éstos órganos, por partos previos o por  atrofia, o en la disminución de la masa muscular, secundario a la edad y/o al déficit de estrógenos de la menopausia.

Se suele relacionar con síntomas molestos,  que afectan la calidad de vida, como la incontinencia de orina, sensación de bulto en la vulva, necesidad imperiosa de acudir al lavabo a orinar y menos frecuentemente,  incontinencia fecal, o lo opuesto, dificultad para  evacuar el intestino.

El manejo del prolapso de órganos pélvicos, comienza con su prevención, previsión de desgarros perineales en el momento del parto, reparación adecuada en el momento en que los haya,  rehabilitación de estructuras pelvianas en el postparto, ejercicios hipopresivos, pilates, yoga. Algunos tratamientos sugeridos que por lo novedoso, esperan validación de la evidencia como la suplementación dietética de colágeno hidrolizado en el puerperio y la terapia con láser vaginal en los casos de flacidez vaginal a los 6 meses postparto. En la menopausia el uso de estrógeno local y las terapias de regeneración vaginal pueden ayudar en mejorar los síntomas cuando el cuadro no es severo,  en los casos severos se pueden utilizar pesarios, de los que existen varios tipos, una especie de prótesis  que se coloca en la vagina y retiene la estructuras en su sitio, sobre todo en personas de edad que no deseen tratamiento quirúrgico o que tengan alguna contraindicación.

En el tratamiento  específico,  la rehabilitación  juega un papel central, ejercicios de suelo  pélvico en pacientes jóvenes suele mejorar bastante la condición.  Y están los tratamientos quirúrgicos, que incluyen técnicas  que en ocasiones, requieren la sustitución de estructuras  de sostén con material protésico, técnicas y materiales que se encuentran en constante evolución,  afortunadamente éste enfoque que incluye técnicas quirúrgica complejas,  suele resolver satisfactoriamente la mayoría de los casos.

Pueden requerirse combinación de terapias,  y manejo profesional en equipo por lo cual se suelen promover la creación de  unidades  de especialistas enfocados en el manejo de esta compleja patología.

Analgésicos en el embarazo.

En un estudio reciente, científicos de la universidad de Edinburgo, establecieron una relación negativa entre el uso de analgésicos durante el embarazo (Paracetamol o Ibuprofeno) y la fertilidad de producto de la gestación.

Es decir  pudieron demostrar que los fetos masculinos  o femeninos expuestos a estas substancias, durante ciertos momentos del desarrollo, en el útero, podían presentar una disminución en la producción de  óvulos  o espermatozoides.

Las guías actuales establecen que el analgésico autorizado para su uso  en el embarazo es el paracetamol o acetaminofén, recomendándose la dosís  mínima necesaria, durante el menor tiempo posible. Los antiinflamatorios  no esteroideos , como el ibuprofeno y similares, deberían evitarse, de acuerdo con la evaluación de beneficios y riesgos, individualizada. Es decir si los beneficios potenciales de su uso superan los riesgos de la exposición.

El estudio demuestra la asociación  estadística y está complementado con exposición de células germinales en cultivos a los medicamentos enunciados.  La asociación es más preocupante en las niñas ya que los óvulos se producen durante la vida intrauterina y luego no se producen nuevos gametos femeninos.

En general se recomienda, ingerir sólo los medicamentos necesarios, durante el menor tiempo posible y evitar la auto medicación durante el embarazo.

Imagen tomada de drfelixlugo.com

guíainfantil.com

Obesidad y embarazo

La ganancia excesiva de peso durante el embarazo, se relaciona con mayor riesgo de pre eclampsia, hipertensión y problemas del parto. Se ha demostrado además que si se controla la ganancia ponderal, se controlan éstos riesgos.

El control del sobrepeso durante el embarazo puede lograrse mediante dieta y ejercicio adecuados, que han demostrado además no afectar negativamente al futur@ bebé. Reduciendo la posibilidad de recién nacidos grandes y por tanto de problemas en el parto. Se pudo además demostrar una disminución de la incidencia de hipertensión arterial.

Las madres que no controlaron su peso adecuadamente, tuvieron además una mayor incidencia de inmadurez respiratoria en sus hijos. Y en promedio los hijos de estas madres tuvieron mayor peso a medida que fueron creciendo, que los hijos de las que controlaron su sobrepeso.

Se sugiere el uso de dietas con bajo índice glucémico, acompañados de programas de ejercicios supervisados o no, para el control del sobrepeso durante el embarazo.

Se ha establecido además una relación entre sobrepeso infantil y detrimento de la salud en etapas posteriores de la vida en hijos de madres con ganancia ponderal excesiva y/o que hubiesen ingerido dos o más servicios de bebidas azucaradas al día durante el embarazo.

doi: 10.1210/er.2017-00253

tomado de aquí: Treatment of obesity

https://academic.oup.com/edrv/article-abstract/39/2/79/4922247

28 April 2018

imagen tomada de women fitness

Epigenética

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¿Pueden los hábitos de la futura madre afectar el desarrollo físico, psíquico y social del futuro bebé?.

La respuesta es que  sí que es posible,  inclusive los cambios inducidos  en la expresión de determinados  genes,  por  exposición a estrés, substancias,  hábitos  alimentarios inadecuados,  pueden llegar hasta   a los nietos.

Se trata de cambios epigenéticos.   Digamos que tenemos muchos más genes que los  que hacemos  servir normalmente y la expresión  de determinados  genes  sobre  otros,  en parte está influenciada por el ambiente. Es decir que el genoma se prepara  para  el ambiente donde le tocará desarrollarse, de acuerdo a la información ambiental  que recibe.

Es mucho más complejo que esta simplificación excesiva, la ciencia demuestra que ésta adaptación ocurre  y  es así como los hijos de madres que ganan peso excesivo durante el embarazo, tienden a sufrir más problemas de sobrepeso, hipertensión, arterial y sindromes metabólicos. Otro ejemplo,   una de las teorías que tratan de explicar el sindrome de ovarios poliquísticos ,  establece la posibilidad de una programación epigenética para  vivir un periodo de estrés o de escasez. En ese marco se presenta anovulación y androgenización, lo que bloquea la fertilidad y evita  el embarazo en una etapa de crisis.  Y así cada vez más se desarrollan teorías,  que  tratan de explicar  ésta relación que de manera observacional hacían los obstetras, entre  patologías del embarazo y  problemas  de la  descendencia.

Lo anterior  refuerza el concepto del control prenatal,   adecuado, oportuno y continuo, con recomendaciones  de sentido común ahora reforzadas por  la epigenética, nunca mejor dicho, “somos lo que comemos”, lo que quiere decir, que siempre nos hemos de alimentar bien,  evitar  el tabaco y el alcohol, hacer  algún tipo de actividad física que disfrutemos,  llevar un estilo de vida proactivo, mantener un peso adecuado.

Estos cuidados son aún más importantes durante el embarazo,  ya que los cambios  que induzcamos en la epigénetica de nuestros hijos,    se pueden transmitir hasta nuestros nietos.

Los implantes subdérmicos

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Implantes subdérmicos:  Otra opción para evitar embarazos no deseados, un método de liberación controlada de un derivado de la progesterona, en forma de un implante que se coloca en el brazo. Es un método hormonal, por tanto evita la ovulación impidiendo de ésta manera el embarazo.

Se trata de una baja dosis hormonal,  liberando una sola hormona de las dos  que controlan el ciclo menstrual de la mujer. Además del efecto anovulatorio, suma los efectos descritos para los DIUs con progestágeno, es decir producen un moco espeso que impide la  entrada de los espermatozoides y una atrofia endometrial, impidiendo además su capacitación.  Por tanto es uno de los métodos más seguros que hay.

La ausencia de estrógenos  lo convierte en un método ideal para pacientes con riesgo cardiovascular, como las que tienen sobrepeso,  las fumadoras, las que sufren de tensión alta, las que tienen algún problema de aumento de los factores de coagulación de la sangre, las que sufren de migrañas exacerbadas por los estrógenos o las que tienen alguna otra contraindicación para el uso de estrógenos. Además el efecto sobre el tejido endometrial puede ser que sea indicación para pacientes con sangrados  abundantes,  o reglas muy dolorosas, como las que sufren de endometriosis. Es un método totalmente reversible, es decir, la fertilidad regresa al estado previo a la colocación del implante una vez retirado.

La desventajas, la atrofia endometrial produce disminución de sangrado genital mensual, e incluso lo suspende, lo que en algunas culturas puede ser visto como una desventaja. En realidad no tiene ninguna consecuencia fisiológica, la menstruación que no baja no se acumula, simplemente no se produce, en un proceso  similar a lo que ocurre en otros estados fisiológicos como la lactancia. Sólo que en este caso el efecto anovulatorio, constituye una garantía contraceptiva.  Otro efecto posible es el de  un sangrado escaso que puede ser molesto por lo impredecible, aunque generalmente es auto limitado.  Además porta un efecto anabólico, lo que lleva a un aumento del apetito, que puede ocasionar ganancia de peso, no tanto por estímulo directo si no por  aumento de la ingesta de alimentos. Un posible efecto de todos los métodos anovulatorios  de baja dosis hormonal, cuando se usan por tiempo prolongado,  (lustros)  puede ser la disminución de la densidad mineral ósea. Para contrarrestar estos  dos últimos efectos se sugiere  complementar éste contraceptivo con alguna actividad física moderada, que además beneficia la salud en general.

Adicionalmente, el implante, requiere de la inserción bajo anestesia local por un especialista, un procedimiento de consultorio,  así como la extracción  requiere de una pequeña incisión en la piel  igualmente bajo anestesia local  en el consultorio.  Existe la posibilidad rara de migración del dispositivo, lo que puede requerir  algún tipo de cirugía con anestesia general  para  extraerlo, previo algún estudio de imágenes.

El perfil del implante se adaptaría a las pacientes con   contraindicaciones para el uso de estrógenos,  con la necesidad de  un método seguro y efectivo para evitar embarazos,  preferiblemente en personas activas, en pacientes que por alguna razón no puedan o quieran depender de la toma diaria de un contraceptivo,  en pacientes que  tengan contraindicación para uso de DIUs. Y en pacientes con reglas abundantes,  estudiadas.  Adicionalmente es un método que  se puede usar  durante la lactancia.  Constituyendo una opción contraceptiva adicional dentro del arsenal terapéutico.

Imágenes tomadas de:  tourmédica,  Saludconsultas