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Evaluating the ovarian function. Evaluación de la reserva ovárica.

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To establish the ovarian reserve,  is getting more and more important in reproductive medicine, since the age for conceive tends to be older with  the biological fact  that during the whole life, the number of follicles decline from the intrauterine life, continuously   until  the menopause, when they exhaust.

En medicina reproductiva, establecer la reserva ovárica  cada vez se hace más importante, entre otras cosas por que las  mujeres, por los motivos que sean,   tienden a retrasar la edad para tener  hijos. Dado que la pérdida de  folículos en una mujer determinada es un proceso constante que inicia  mas o menos  hacia las 18 semanas de su vida intrauterina, continuando luego del nacimiento, durante la pubertad,  durante la vida reproductiva, hasta que se agotan y llegamos a la menopausia.

The process of losing these  germinal cells is not influenced by the use of  contraceptive methods, neither by the number of children raised; it’s related with some chromosomal o genetics syndromes or with  environmental factors like some infections in uterus  or later in life and the use of some drugs like the chemotherapy or the ionizing radiations.

Este proceso de pérdida de células germinales no se ve influenciado el uso de anticonceptivos o por el número de hijos  que se tenga;  sí se relaciona con  algunos síndromes  cromosómicos o genéticos  como los mosaicismos de cromosomas sexuales, o  el síndrome del cromosoma X frágil. Así mismo puede ser influenciado por factores ambientales, como  alguna infección  in útero, algunas virosis de la infancia como la del virus de la paperas, el uso de algunos medicamentos quimioterápicos o  radiaciones ionizantes.

There is the necessity  to establish the condition of these cells, when taking reproductive decisions, seeing this  social reality  and with the possibility of freezing these germinal cells, when they are not affected by the aging process;  Besides this knowledge  is useful  for planning the type of treatment in some cases of infertility.

Ante esta realidad social  y ante la posibilidad de congelar los  ovocitos cuando se es joven para contar con ellos  en etapas ulteriores de la vida,  surge la necesidad de contar con métodos  fiables para establecer cómo es esta reserva ovárica,  su medición tiene  utilidad  además cuando se van a realizar  ciclos  inducidos  para   saber qué pacientes serán buenas respondedoras  al tratamiento de estimulación de ovulación y a cuáles dada la posibilidad de baja respuesta y por ende de éxito  se les recomendará la donación de óvulos  para mejorar su tasa de fertilidad.

There are  some methods to achieve that, unfortunately none of them, alone or in   combination  are precise enough to establish the possibility of getting pregnant or not doing so.  It has  been advised  to use several of them and individualize the recommendations  taking in count additional factors like the age of the woman or the presence of additional gynecological or endocrine pathology.

Existen varios métodos para  hacerlo, lamentablemente  ninguno es  del todo preciso para predecir la posibilidad de un embarazo, tal vez lo más útil sea utilizar varios de ellos e individualizar las conclusiones tomando en cuenta factores adicionales  individuales  que pueden afectar la tasa de fertilidad, como la edad de la paciente o la presencia de patología  ginecológica o endocrinológica o metabólica adicional.

For the gynecologists that usually perform sonograms, a relatively simple  way to establish that is by simple counting the number of follicles between 2 and 7 mm, in the first  five days of the menstrual cycle, counting 7 or more of these follicles is well correlated with a good ovarian reserve. However is an anatomic (not functional) measure,  is well related with the possibility of good response to the ovarian stimulation in cases of infertility treatment. 

Una forma relativamente  sencilla para los ginecólogos es la cuantificación de folículos en el ovario  durante  los primeros  5 días del ciclo menstrual  se dice  que la cuantificación de más de  7 folículos de más de  2 mm y menos de  7 mm en cada ovario sugiere una buena reserva funcional,  los inconvenientes estriban en que es una medida anatómica y  en que no se relacionan  ni en mas ni en menos con la tasa  de embarazos  a obtener. Aunque si relacionan con  baja respuesta a la estimulación ovárica.

There are  some hormones that can be measured, the most used is the follicle stimulating hormone (FSH), produced by a gland in the brain (Pituitary) , that stimulates the follicles of the ovary to grow,  its production is negatively regulated by the level of estrogens, secreted by these follicles, is stated that levels of FSH above 17 mUI/ml in the first 7 days of the menstrual cycle,  is related with an important decrease in the ovary function. 

Existen mediciones hormonales, la más sensible  y más  ampliamente usada es la medición de la hormona folículo estimulante  (FSH),  es una hormona  producida en una glándula del cerebro (hipófisis)  que tiene como función  estimular el ovario para que maduren sus folículos,  su secresión se regula por los niveles de algunas hormonas que  secretan éstos mismos folículos  los estrógenos de manera negativa es decir si aumentan los estrógenos, disminuye la FSH,  se ha establecido que niveles de  FSH por encima de  17 establecen la posibilidad de  que exista ya una  disminución importante en el número de folículos.

Another hormone is the inhibin B, produced by the follicles that remain in the ovaries, and its level seems to relate well with their quantity, and is the other hormone that regulates the FSH production, at the moment its used in clinical practice is not recommended, because of lack of standardization.

Otra hormona es la inhibina B cuyos niveles se relacionan bien con la cantidad de folículos que queden en los ovarios también cumple un sistema de retroalimentación negativa igual que los  estrógenos sobre los niveles de FSH. Su uso rutinario de momento no se recomienda para evaluar la función ovárica dada su falta de estandarización.

The antimullerian hormone is  another hormone, produced by the follicles,  its low level is well related with a low ovarian reserve, could be measured in any moment of the menstrual cycle but is not related with the pregnancy rates in cases of infertility. 

La hormona antimulleriana es  otra  hormona que se secreta a nivel de los folículos antrales,  su nivel bajo se relaciona con  baja  reserva funcional ovárica, puede ser realizada en cualquier fase del ciclo menstrual y nuevamente sus niveles no ayudan a definir las pacientes que no se embarazarán.

This tests are illustrative and should be evaluated in the clinical context of each patient, their interpretation should vary in presence of health  issues associated or by  physical  conditions like the patient age. 

Estas pruebas son orientativas y deben ser evaluadas en el contexto de cada paciente individual, por ejemplo su interpretación variará en presencia de patología médica asociada, o según la edad de una paciente  en particular.

Fuente: Medscape

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Infección por HPV prevención.

 

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Este post es continuación de una serie de entradas previas, si en algún momento parece que falta información  adicional, es por que se da por supuesto que se conoce lo leído anteriormente, con el fin de evitar  repeticiones. 

En relación a la prevención de la infección por el Virus del Papiloma Humano, aunque parezca obvio, se ha de decir que  la prevención ideal es la primaria, es decir, aquella que limita la exposición al virus.

Lo que dicta el sentido común  sería el tener relaciones sólo con personas que no estén infectadas, esto está repetidamente demostrado que no es socialmente posible de lograr. En primer lugar es muy difícil saber quién porta el virus y quién no,  no necesariamente quien lo tiene y es capaz de infectar,  tiene alguna lesión visible. Las pruebas para detectar los portadores de anticuerpos, probablemente  no detecten a las personas capaces de infectar a la pareja. Y hay inconvenientes de índole práctico  al momento de decidir tener un contacto íntimo, hay que recordar  que el impulso sexual es una de las principales fuerzas motivadoras a nivel universal.

Lo que sí es práctico a nivel primaria es tomar precauciones al momento de decidir tener relaciones sexuales, son las llamadas precauciones de sexo seguro, precauciones de sentido común, ampliamente disponibles.

En prevención secundaria tenemos en primer lugar las vacunas,  existen tres aprobadas, a mas novedosas, se   incluyen más virus para los cuales  son capaces de producir defensas,  de momento están autorizadas dos  para la colocación universal en las niñas de  9 a 11 años en casi todos los países de Europa.  De momento su aplicación universal se acepta  a nivel preventivo solamente, es decir, no está aprobado su uso para el  tratamiento de personas que ya sufren algunas de  las  enfermedades relacionadas con el virus, ya que en teoría no tendría lógica colocar la vacuna  a alguien  que ya ha estado en contacto con el agente causal.

Sería como vacunar contra el sarampión a alguien con sarampión, para poner  un ejemplo ilustrativo.  Pero las cosas no son tan sencillas, los laboratorios han demostrado su utilidad en vacunación a adolescentes y mujeres jóvenes hasta la edad de  25 años. Esta indicación  es actual y en la medida en que las niñas  vacunadas  vayan creciendo tal vez pierda valor.

La inmunización por arriba de  éstas edades  ha demostrado no ser tan efectiva, en generar una respuesta de anticuerpos adecuada,   ése es el motivo de que todos los esquemas  de inmunización, salvo algunos  pocos, se hagan servir en la infancia, que es la edad en que el sistema inmunológico responde mejor a las vacunas.

Así mismo el seguimiento de las inmunizaciones ha hecho ver que el esquema de tres inyecciones para lograr la vacunación completa puede ser  excesivo y ya comienza  a preconizarse  la posibilidad de que  con un sólo refuerzo sea  suficiente.

Además  al parecer la inmunización de los varones,  puede  ser  rentable a nivel económico al  bloquear la transmisión del virus y  al  prevenir el desarrollo de algunas enfermedades relacionadas con el HPV  en el hombre.

Por lo que puede ser  que  en unos años se indique la inmunización  universal de niños y niñas de  9 a 11 años con dos dosis de la vacuna, en vez de lo que se hace actualmente que es inmunizar  a las niñas solamente y con tres dosis de la vacuna. Es de recordar que la vacuna que induce protección contra dos cepas del virus sólo se debería usar en niñas y la que induce protección contra 4 cepas  o la nueva contra 9 cepas, sería la que estaría indicada en los niños.

Se están estudiando además  estas vacunas preventivas en su uso como tratamiento, en las personas  que han desarrollado una enfermedad  por HPV, su utilidad  teórica estaría en prevenir  la reinfección por una cepa distinta  a la  que causó la primera enfermedad,  este planteamiento teórico  se habría de validar,  con más estudios,  puesto que existen algunas dudas en relación a la inmunización cruzada, que producen la infección primaria y la vacuna que se habrían de aclarar. Así como su  relación con aspectos de epidemiología de la infección viral, ya que la infección primaria es mucho menos frecuente después de los  35 años.

Se ha de decir en éste punto que existe evidencia científica suficiente que establece que las vacunas son seguras, y que cuando se pone en duda  su uso, se refiere en la necesidad de demostrar que produzcan un beneficio, puesto que está totalmente demostrada su seguridad.

Por último en relación al uso de preservativo cuando se diagnostica una  enfermedad por HPV, se recomienda su uso más como medida de tratamiento, ya que se ha demostrado que  el uso del preservativo disminuye  el tiempo de expresión de la infección viral. Es decir limita la duración de la enfermedad, hace  que  haga falta menos tiempo para  que las lesiones desaparezcan.

Concluyendo, la mejor prevención: el sentido común. La inmunización: de momento las niñas de  9 a 11  años, posiblemente  en un futuro  se amplíe a los niños. Su uso terapéutico puede ser seguro con algunas dudas sobre su efectividad. Y el uso del preservativo durante la infección es útil para limitar el tiempo de evolución de  la enfermedad.

Genética y Cáncer.

Un trabajo reciente sobre genética y cáncer ha puesto sobre el tapete, de nuevo, el  tema  del asesoramiento genético en relación al cáncer de mama y  de ovario, puesto que están relacionados, y al  beneficio de hacer un cribado universal de la población,  para identificar quienes son portadores de una mutación  genética que predisponga a estos  y por extensión, a  otros tipos de cáncer.

Estados Unidos  termina marcando la pauta en muchas cosas, y la posición actual de muchos de sus epidemiólogos. es que  para implementar ésta prueba de manera universal, serían necesarias  herramientas de asesoramiento genético a la población con las que no cuenta el sistema sanitario norteamericano.

En otras palabras, se sugiere restringir información a las personas, por que no existen herramientas suficientes para  protegerlas, sobre el uso que se daría a ésa información.

Entiendo el concepto, lo hacemos servir con frecuencia  en la práctica diaria, cuando intentamos explicar un procedimiento quirúrgico  a un paciente determinado, que tiene poca capacidad de entendernos, es cierto que quita tiempo de consulta, pero aún así es parte de nuestro trabajo.

Otra cosa es que las personas de riesgo puedan ser identificadas estudiando sus antecedentes. las recomendaciones actuales aceptadas por la mayoría de los organismos internacionales para  solicitar éste tipo de pruebas son las siguientes:

  • Padecer un cáncer de mama antes de los 50 años.
  • Familiares de primer o segundo grado con cáncer de mama
  • Varios familiares con cáncer de mama o ovarios.
  • Padecer un cáncer de mama bilateral
  •  Cáncer de mama en un familiar masculino
  • Ancestro de raza judía Ashkenazi

Se sugiere que la solicitud de la prueba vaya asociada a asesoramiento adecuado, por personal entrenado en éste tipo de menesteres.

Al contrario de lo que se suele  pensar la mayoría de los cánceres que ocurren en las mujeres de la población general, no son hereditarios, sólo el  3 % de las mujeres que sufren cáncer de mama y el 10 % de las que sufren de cáncer de ovario portan la mutación genética más frecuente, que es la de los genes   BRCA. No existe forma de saber en  base a la historia familiar si alguien es portador de una  mutación que predisponga al cáncer  de nueva aparición,  si alguien tuviese dudas sobre la posibilidad de ser portador o portadora de una mutación determinada, debería buscar asesoría genética.

O sea la pescadilla que se muerde  la cola,  estaría de acuerdo con un cribado universal si los estudios poblacionales demostrasen que es costo efectivo,  si se puede contar con asesoría genética  necesaria para no causar alarma innecesaria, siguiendo el principio de  «primo non naceré», pero es sólo una opinión.

El presente post no pretende sustituir el consejo que pueda suministrar un profesional de su confianza.

Epidemiología.

Es una ciencia que estudia el comportamiento de la salud y la enfermedad en determinadas poblaciones.

 

Imagen tomada de http://serralco.wordpress.com

 

Se trata de una ciencia básica en planificación sanitaria,  ya que es la que nos informa el estado sanitario de una población determinada,  sobre la cual  se quiera implementar una intervención que busque solucionar un determinado problema.

 

Algunas veces alerta al personal  sanitario al aplicarse cambios en una determinada política  de salud.

 

Su base fundamental son los indicadores  sanitarios, se trata de índices, razones, proporciones, tasas,  cuyo comportamiento, así como los síntomas y signos de una enfermedad,  permiten llegar a un diagnóstico situacional.

 

Al igual que los síntomas requieren de un conocimiento para ser interpretados, por ejemplo,  cuando queremos establecer las condiciones  sanitarias  de una población determinada un buen indicador, son las tasas de infección en recién nacidos de antes de  28 días, su sólo valor  nos da una idea de calidad de atención sanitaria en una población determinada.

 

Así podría decirse  que un país que reporte tasas de infección neonatal bajas,   tiene unas condiciones aceptables  de atención sanitaria,  pero  por supuesto cada indicador tiene un contexto, primero se habría de establecer la calidad de información  suministrada puesto, que en un mundo globalizado con revoluciones que les  interesa venderse hacia el exterior, pues estas cifras podrían ser susceptibles de ser manipuladas.

 

Por lo que si se duda de la calidad del indicador,  habría que hacer un análisis  más profundo,  por ejemplo  una tasa baja  asociada principalmente a malformaciones congénitas y alteraciones genéticas  y prematuridad  es lo que cabe esperar, si los niveles de atención sanitaria  son adecuados, ya que existe un punto a partir  del cual es imposible bajar  ésta mortalidad de momento. Aunque los nuevos avances en diagnóstico perinatal,  y en manejo de la prematuridad  extrema, podrían hacer pensar en la posibilidad de una mejor expectativa, en estos recién nacidos de riesgo.

 

Asimismo, una cifras muy bajas sugieren manipulación.

 

Otro punto es la  mortalidad neonatal por causa infecciosa,  su distribución se relaciona bien con  los agentes causales,  un tipo de bacterias intestinales son una  casa de infección neonatal en poblaciones con bajos niveles de atención sanitaria.  En la medida que  la atención hospitalaria con vigilancia de las normas de asepsia y antisepsia, se hace más frecuente,  bajan las infecciones por bacterias intestinales,  y  aparecen las infecciones  por  una bacteria que coloniza el tracto genital femenino que se llama estreptococo agalactie o estreptococo del grupo B (GBS por sus siglas en inglés). Una mejor prevención  durante el control prenatal hace disminuir aún más la infección por  éste estreptococo.

 

Y si se ponen de moda de nuevo los partos en casa y atendidos como se hacían hace  30 años,  es de esperar  un repunte en la infección por enterobacterias como ya comienzan a  aparecer reportes anecdóticos en algunos retenes de países desarrollados. En un péndulo histórico que nos recuerda que hemos de conocer la historia para evitar que se repita.

 

Sirva éste post de introducción a una serie de artículos en relación a Medicina Perinatal,  que iremos colocando a partir de ahora.

Example of a compartmental model in epidemiolo...
Example of a compartmental model in epidemiology. Français : Exemple d’un modèle compartimental en épidémiologie. (Photo credit: Wikipedia)

Fumar «maría» cannabis y embarazo.

Mucha literatura  ha relacionado el uso de  drogas tanto lícitas como ilícitas con malos Imageresultados durante el embarazo, mientras algunos se debaten a nivel teórico,  entre si realmente la  exposición a drogas lícitas  en sí mismas es la causa que genera los malos resultados obstétricos,  o mas bien son marcadores de un cierto tipo de población  de riesgo (Por ej.  los que fuman  se preocupan menos por su embarazo y tienen  peores dietas o ambientes culturales menos adecuados, para el desarrollo intelectual).

Las alteraciones que se han relacionado con el uso de ciertas drogas  y el embarazo,  van desde  bajo peso  al nacer, parto prematuro, sufrimiento fetal durante el parto, trastornos de aprendizaje, déficit de atención, trastornos del espectro autista  y finalmente una de los efectos que mas temen las pacientes y los médicos,  la muerte fetal dentro del útero.

Un artículo reciente de Medscape, que hace referencia a un artículo que será  publicado en la edición impresa de  enero del 2014 del Obstetrics and Gynecology, establece que la exposición al tabaco como tanto en forma pasiva como activa y al canabis, puede duplicar el riesgo de que ocurra  una muerte fetal dentro del útero.

En el caso que nos ocupa no  entran en juego  factores ambientales externos al menos los que no afecten a la madre, por lo que se puede establecer una relación clara de causalidad entre el uso del tabaco y de otras drogas y un devenir neonatal negativo.

La relación de muerte fetal y tabaco fue directamente proporcional  a la cantidad de tabaco  consumida, la mayoría de las pacientes que consumían alguna droga ilegal  también consumían tabaco.

Concluyen los autores que los profesionales sanitarios deben advertir a las embarazadas de los riesgos  que sufren, las embarazadas  durante la exposición activa  o pasiva,  al tabaco o a drogas ilícitas.

Fuente:  Reseña de Medscape por Verónica Hackewall MD de Obstet Gynecol. 2014;123:113-125

Mirada a las infecciones en el embarazo

Mirada a las infecciones en el embarazo
Salut reproductiva per les dones: Actualització d’infeccions durant l’embaràs http://ht.ly/rksQw

Salut reproductiva: Tiroides

Salut reproductiva per les dones: Tiroide i salut reproductiva… http://ht.ly/rhM2v
Tiroides y salud reproductiva…

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Infección por VPH parte II

En  la parte I  de ésta entrega quedaron unas preguntas pendientes de respuesta:

  • ¿Qué conductas sexuales predisponen  a  la infección por VPH?
  • ¿Que puedo hacer para evitar  infectarme?
  • ¿Si ya tengo  el virus. ¿Que opciones  tengo para evitar males mayores?
  • ¿Mi pareja  ha de tomar  alguna precaución?
  • ¿Cómo sé si mi pareja  tiene la enfermedad?
  • ¿El virus me lo transmitió él a mi o yo a él?

La infección por  VPH se transmite mediante las relaciones  sexuales,  el motivo es que el virus es muy débil para sobrevivir fuera del  cuerpo por lo tanto hace falta  un contacto intenso y directo para que se produzca la infección de un individuo susceptible.  Todas las enfermedades de transmisión sexual,  comparten la misma epidemiología, suelen suceder en personas que tienen múltiples parejas  o en parejas de personas con múltiples parejas que además no tomen precauciones  para evitar la infección como es el uso del preservativo.

La evolución de la enfermedad puede tardar décadas,  lo que quiere decir  que el o la causante  de la infección  puede no ser  la pareja actual,  no necesariamente  la infección que se detecta en un momento dado en la clínica se deba a alguna  infidelidad reciente,  la infección pudo haberse contraído lustros atrás. Tampoco se puede descartar la primera posibilidad y tal vez no halla forma de saberlo, además  los estudios demuestran que la evolución de la enfermedad en cada individuo, es independiente de la evolución de la enfermedad en la pareja. Lo que quiere decir que la tendencia actual es que si la pareja  no presenta lesiones, tal vez no sea necesario que se realice pruebas. Ya explicaremos los motivos a continuación.

Seguir leyendo Infección por VPH parte II

Quàn una dona es molt major per sortir embaraçada?

L’edat de la dona  és indubtablement un factor limitant per aconseguir  un embaràs i és que la fertilitat disminueix a mida que l’edat materna augmenta.
La raó es troba en que el component femení de l’embrió, els òvuls,  disminueixen en un procés contínu desde el naixement.
Aixi doncs, una nena recent nascuda pot tenir en els seus ovaris uns  400.000 òvuls, pel moment de l’adolescència, resten uns 120.000 que es continuarán degradant fins que hi arribi la menopàusia.
És un d’aquest òvuls  el  que,  si té la oportunitat d’encontrarse amb un espermatozou que li agrade,  el que lograrà  fusionar-se, i d’aquesta mena,  completar un códig genètic únic i especial que passarà  a constituir el miracle d’una nova vida.

Imatge prenuda de Keepwomenhealthy.com

Tot se ha de dir, a més  aquest òvul fecundat, que  desde ara es anomena  zigot, s’ha de colocar en un ambient adient, és a dir, que tingui suficient aport de nutrients que  bàsicament es estableix,  amb una matriu amb bona vascularització i amb plasticitat i capacitat de crèixer adaquadament, per contenir el producte de la gestació.

A més el cos humà és un sistema,  es a dir, funciona com un tot i l’úter es troba  dins. I ha de funcionar bé, els ronyons han de filtrar  la sang,  i el cor ha  de garantir una bona funció, perque arribi la circulació  a on ha de anar,  que són tots els òrgans del cos, amb un gasto augmentat que és  la circulació placentària.
Amb el temp els vasos sanguíns són molt més rigids,  y su funció  minva, les hormones,  comencen a mancar i mentres  més lluny estem dels  40,   majors serán els riscos, pel el fetus i la mare. El colesterol comença  a pujar i n’hi han treballs que relacionen  nivells alts de  colesterol amb discapacitats neurológiques dels  fills.
Així doncs, tots aquest camvis es s’asocien  amb fetus petits,  avançament del part, alteracions cromosómiques, inclús  mortalitat fetal in úter, trastorns d’aprenatge i de l’aspectre autiste. La mare pot presentar complicacions  més frecuents també,  Hipertensió,  diabetes,  patologia  renal, cardiovascular i de la inmunitat que poden  inclusive posar en perill la seva vida.
 Afortunadament aquestes alteracions poden ser detectades, en la seva majoría i encara que es tracta de embarassos mol mès intervenguts, la majorìa de les vegades acaben  en fetus normals.
El risc es major  mentre major sigui la edat materna.
Però  no tots son  noticies dolentes,  treballs recents  afirmen que al moment del part  la seva  duració es menor  a mesura que la edat materna augmenta.
Es tracta de fets fisiológics que no es poden negar, però estem en el segle XXI i contem amb moltes herramientes de seguiment y de diagnóstic  que permetren  que aquest vaixell arribe a  feliç port en un nombre important de casos.
L’ús de  tecnologies de fertilizació assistida, permetren  cada vegada més que  dones amb edad avançada es embaracen. En aquests casos els riscos de problemes cromosòmics són els corresponents als riscos propis de l’edad de la  donant dels òvuls, però els riscs materns es mantenen.
A part dels factor  fisiológics descrits existeixen altres a tenir en compte, com  és  tenir descendència en edats on les patologies cardiovasculars i oncologiques són més comuns,  i s’ha de pensar en la possibilidad de  un fill  de  10 anys  vivint  amb  uns pares  malalts.
I els fils petits son molt macos però exigeixen molt, i no és igual tenir-los a els 30 anys que als  45.
A la final  les desicions són individuals, el consell reproductiu es que es faci  una  bona avaluació integral previa de la dona, corregeix factors de risc,  metabòlics, (Obesitat), cardiovasculars, renals i endocrinólogics, ambientals,  suspendre el tabac i alcohol, i fomentar una bona condició física amb una alimentació saludable. Avans de donar aquest important  pas.
Recordeu que  aquestes linees no substitueixen  el consell de un bon profesional de la costra  vostra confidència-