Los DIU con progestágeno

Otro grupo de dispositivos intrauterinos, son los que liberan una pequeña cantidad constante de un derivado de la progesterona, que en teoría actúa sólo dentro del útero sin efectos generales.

Tienen varios mecanismos de acción, hacen que el moco cervical se haga denso, lo que físicamente puede bloquear el paso de los espermatozoides para que se encuentren con el óvulo; éste efecto ofrece protección adicional contra los embarazos fuera de la matriz (ectópicos).

Además, el progestágeno impide que el endometrio crezca y se prepare tanto para capacitar algún espermatozoide que logre pasar, como para recibir algún óvulo que haya podido ser fecundado. Mecanismo similar al de los DIU de cobre, por una vía diferente.

El efecto en evitar la proliferación del endometrio, lleva a que las reglas cada vez sean más escasas e inclusive que no se produzcan, consecuencia que en pacientes con reglas abundantes, puede ser deseable y de hecho constituye una de las indicaciones de su uso.

Las desventajas, requieren de personal especializado para su colocación, pueden causar dolor pélvico o inflamación pelviana, aunque con menos frecuencia que los DIU de cobre.

La falta de regla suele ser una preocupación en algunas pacientes. Y a veces se puede presentar un sangrado escaso que puede ser incómodo por lo impredecible y cuando se presenta suele ser auto limitado. Por lo demás su perfil de seguridad y reversibilidad es excelente, ideal para pacientes con reglas abundantes, las que no hayan tolerado los dispositivos de cobre por sangrado, o las que deseen un método reversible por largo tiempo; o inclusive, como alternativa a la esterilización quirúrgica.

Existe una presentación de aparición reciente más pequeña con la indicación para pacientes que no hayan estado embarazadas lo que mejora su tolerancia.

Igualmente las usuarias deben concurrir a los controles pautados para diagnosticar, la posibilidad de desplazamiento con el tiempo, igual que se recomienda con los DIU de cobre.

Los tipos de Diu’s

Conocidos como dispositivos intrauterinos, se colocan dentro de la matriz, en un procedimiento en el consultorio que suele ser bien tolerado. Existen de dos tipos, los que liberan cobre y los que liberan un tipo de hormona que se llama progestágeno.

Ambos tipos, funcionan por un doble mecanismo, en primer lugar impiden que los espermatozoides una vez dentro del útero, se preparen para fecundar el óvulo. Y luego si alguno lograse fecundarlo, impiden la implantación del óvulo fecundado dentro de la cavidad uterina.

Lo nuevo de los DIU’s se refiere a la aparición de dispositivos más pequeños que mejoran la aceptación en mujeres que no han parido.

Además, existe un nuevo diseño inteligente en un tipo de DIU conocido como OCON. Que establece un concepto novedoso en el diseño, en forma de cuentas sobre un vástago de plástico que se plega sobre si mismo y se adapta de manera flexible a la cavidad uterina. Mejorando en mucho su tolerancia.

Los efectos secundarios del diu son más locales, en relación a su mecanismo de acción propio y tienen la ventaja de la casi ausencia de efectos generales.

Los DIU de cobre

Hay disponibles varios tipos de dispositivos intrauterinos de cobre, básicamente con forma de “T“, de ancla (Multiload (R) ), o de anclaje (Ginefix), los dos primeros existen en tamaño normal y pequeño (S). Y está el OCON (R), que más reciente aparición, a manera de cuentas pequeñas sobre un vástago de polietileno con memoria que se plega sobre si mismo al ser colocado.

Se recomienda la colocación de dispositivos que tengan 380 mcg de cobre.

Requieren de un consentimiento firmado previo.

Las ventajas: Mantienen un efecto anticonceptivo duradero de 5 años, no dependen de la memoria de la usuaria, lo que garantiza la eficacia. Tienen un nivel de seguridad aceptable y la ausencia de efectos generales en el resto del cuerpo. Siendo un método totalmente reversible, es decir que una vez extraído la fertilidad vuelve a ser la misma que antes de habérselo colocado.

Las desventajas: Requiere de los servicios de un especialista para su colocación, la posibilidad de complicaciones en la colocación, en ocasiones reglas más frecuentes y abundantes, la posibilidad de dolor pélvico asociado, la posibilidad de inflamación en la pelvis, la falta de protección contra un tipo muy raro de embarazo como lo es el embarazo que ocurre fuera de la matriz. ( Embarazo ectópico)

A pesar de todo lo anterior los DIUS de cobre son un método ideal para pacientes con contraindicaciones para el uso de métodos hormonales, que tienen reglas regulares, con bajo riesgo de infecciones genitales y que no tengan alergia al cobre o metales.

Es importante además acudir a los controles programados, ya que existe la posibilidad rara, de desplazamiento del dispositivo fuera de la cavidad uterina ya sea a través del cuello del útero hacia la vagina, o dentro de la cavidad abdominal, lo que afectaría su efectividad.

Imagen tomada de Slideshare

Estado actual de la estrogenoterapia

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La sociedad internacional de la menopausia (IMS) en el 2016 publicó las recomendaciones de hormonoterapia, de éstas recomendaciones se desprende lo siguiente:

  • La terapia hormonal de reemplazo estrogénico (TRE), constituye el tratamiento más efectivo para tratar los síntomas vasomotores (Sofocos) y la atrofia vaginal (sequedad).
  • Los dolores musculares, articulares, los cambios de ánimo, los trastornos del sueño y las disfunciones sexuales, en las mujeres que los presentan, pueden  mejorar con la TRE.
  • La TRE debería estar insertada en una estrategia general de salud, que incluye dieta, ejercicio, dejar de fumar, limitar el consumo de alcohol.
  • El tratamiento con TRE debe ser individualizado, tomando en cuenta síntomas, disminución calidad de vida, riesgos, antecedentes, preferencias individuales de la mujer y expectativas.
  • En mujeres con falla ovárica antes de los  45 años la TRE es beneficiosa en prevenir los síntomas climatéricos, la osteoporosis, los trastornos afectivos y  posiblemente demencia, de allí que se recomiende su uso al menos hasta la edad  en que  suele llegar la menopausia.
  • Las mujeres que tomen TRE deben ser evaluadas al menos anualmente, incluyendo examen físico, actualización de historia médica y familiar, analíticas relevantes, estudios de imágenes relevantes y recomendaciones para  disminuir el riesgo de enfermedades crónicas. No se recomienda aumentar  la frecuencia de mamografías o de citologías cervicales.
  • No existe certeza del tiempo que debe durar la TRE, al parecer 5 años parecen seguros para las que comienzan TRE antes de los  60 años. La decisión de continuar la terapia debe ser individualizada.
  • La dosis de la TRE debe ser la mínima que obtenga los resultados esperados. Aunque la efectividad de bajas dosis a largo plazo no está bien establecida y se encuentra en estudio.

Fuente:  R. J. Baber, N. Panay & A. Fenton the IMS Writing Group (2016) 2016 IMSRecommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy, Climacteric,19:2, 109-150, DOI: 10.3109/13697137.2015.1129166

Cambios corporales en la madurez

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Se suele pensar que los cambios hormonales de la menopausia se relacionan  con aumento de peso, sin embargo se ha establecido  que la ganancia de hasta 500 g por año, que se documenta en mujeres maduras, se relaciona más con la edad y con cambios de hábitos, que con la menopausia.

Se ha demostrado que tienden a ganar más peso las mujeres que viven en áreas urbanas, las que tienen menor nivel educativo,  las  que hacen menos actividad física,  las que tienen muchos hijos,  las que se casan jóvenes y  las que tienen historia familiar de obesidad. También contribuye el hecho de hacer  turnos nocturnos, por el efecto sobre el ritmo metabólico circadiano.  Así mismo existe una relación directa entre depresión y ganancia ponderal.

La menopausia sí se relaciona con  cambios en la distribución de la grasa corporal, aumentando la circunferencia abdominal, que se relaciona con la deficiencia estrogénica.

La recomendación principal para minimizar esta ganancia de peso,  consiste en limitar la ingesta calórica y en mantener una actividad física adecuada. Nada que no dicte el sentido común.

El manejo de factores modificables asociados  a la ganancia ponderal ayuda, por ejemplo si se sufre de depresión, y requiere de tratamiento farmacológico, dentro de lo posible se habrían de evitar medicamentos de uso común que se relacionan con ganancia ponderal y usar otros que no tengan ese efecto.

Los cambios de distribución de la grasa corporal pueden limitarse con el uso de terapia hormonal estrogénica en los casos en que estuviera indicada.

Fuente:

Pérdida precoz del embarazo

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Lá pérdida del embarazo durante el primer trimestre, lamentablemente,  constituye un fenómeno reproductivo frecuente, puede ocurrir al menos en uno de cada cinco embarazos espontáneos,  tal vez  ocurra con más frecuencia ya que se piensa que algunos  embarazos muy precoces nunca son detectados y son interpretados como reglas que bajaron un poco más fuerte de lo usual, luego de algo de retraso.

La causa más común de éste fenómeno son las  alteraciones genéticas, que ocurren al azar,  en el producto de la gestación,  en parejas por demás normales, se trata de un proceso complejo, el desarrollo de una nueva vida,  imaginaros un código sumamente complejo que ha de ser procesado en varias dimensiones a la vez, mientras se  multiplican sus copias, que cuenta con sistemas  de control que detienen el proceso al detectar errores, como la falta de letras o  de instrucciones del código.

Repito, que estas alteraciones suelen ocurrir al azar, o sea que en general, no se suelen deber a algo que se haya hecho o dejado de hacer,  son cambios intrínsecos de ése embrión,  de su código genético,  que no dependen de factores externos, como un disgusto,  o un esfuerzo físico.  Generalmente  éstos factores externos suelen ser desencadenantes en gestaciones que ya  venian con algún problema.

Esto limita la capacidad de acción,  a veces cuando se hace una ecografia en el inicio del embarazo,  no se puede establecer  si el embarazo  crecerá y seguirá adelante,  hasta que no se vé un embrión bien conformado, que no suele ocurrir antes de las  9 semanas.

Usando una metáfora, es como observar una semillita plantada, generalmente, se puede establecer si está bien ubicada,  pero no se sabe si crecerá o no,  la única forma de saberlo, es esperando un tiempo a que crezca.

Al contrario de lo que se  suele pensar, la pérdida de precoz del embarazo no indica esterilidad,  sugiere una buena fertilidad en la pareja y es bueno saber que  la probabilidad de un embarazo  normal posterior es superior a un 80 % (Un poco ver el vaso medio lleno o medio vacío, en relaciòn a  la incidencia calculada de  1 de cada 5 embarazos).

Existen patologias,  inmunológicas, genéticas, hematológicas,  infecciosas, uterinas,  que pueden condicionar la pérdida precoz del embarazo,  pero usualmente se pueden orientar por interrogatorio,  o con pruebas especiales. Estas patologias son  poco comunes  y dada su frecuencia,  no se recomienda su estudio rutinario en todas las parejas,  ya que, repetimos,  la mayoría de las veces la causa principal és el azar, en parejas sanas y normales.

Imagen tomada de Megalinda

Imagen principal tomada de Imagui

#Essure

Queria comentar  un método  polémico de anticoncepción definitiva como es el  #Essure. se trata de unos muelles hechos de una aleación de níquel y titanio, con cobre i acero inoxidable, sobre un vástago de polietileno,  que tienen como objetivo  obstruir las trompas para que no haya embarazo, de allí los metales,  que buscan generar una respuesta tisular  para que, mediante un proceso cicatrización y reparación se bloqueen las trompas. En resumen és un método definitivo.

A diferencia de la  ligadura tubárica,  otro método definitivo,  éste no requiere de anestesia y es un procedimiento que se puede hacer en la consulta, sin embargo implica dejar el implante en un sitio adecuado, y requiere   dejar  éste material quirúrgico de por vida dentro de la paciente, a menos que se retire con otra intervención en quirófano.

Durante la documentación del post, me he dado cuenta de que el tema se ha vuelto muy complicado,  entran conceptos como ciencia y creencias y ha habido una influencia  importante de las redes sociales,  que han servido de caja de resonancia  para  las pacientes que se muestran afectadas por el método.

Entiendo que han habido tragedias personales, que se han relacionado con el uso del dispositivo, entiendo también  que  han habido artículos en revistas prestigiosas, que alertan sobre posibles sesgos en los estudios de aprobación del producto, o riesgo aumentado de cirugias,  posterior a la colocación del implante,  lo que no deja de llamar la atención, puesto que se trata de un procedimiento cuya colocación  en el cosultorio evita la necesidad de un procedimiento en quirófano.

Entiendo además, que una potente industria farmacéutica  es la que comercializa el producto, y por supuesto la que ha costeado la mayoría de los estudios que lo avalan. Además  personas influyentes en los medios como la  activista Erin Brokovich , han fijado posición en defensa de las llamadas “víctimas del  Essure”, Incluso existen  grupos de facebook de víctimas del implante. Así mismo, importantes medios de comunicación masiva, se han hecho eco, generando una gran cantidad de información,  que a veces es difícil de procesar, aún para profesionales que trabajamos en el área.

Cuando surgen conflictos en la sociedad, lo  lógico es que se busque un árbitro imparcial, que analice los argumentos, y establezca la racionalidad, el problema de nuestra sociedad actual,  es la descalificación de los  árbitros, y a veces la necesidad de creer por forjarnos una identidad,  quiero decir que a veces las creencias se imponen a la ciencia  y cuando creemos nos justificamos, en un proceso cognitivo inverso a  cuando pensamos.

Y la descalificación del que piensa diferente, suele ser lo que se esgrime cuando se acaban los argumentos lógicos.

De momento los arbitros han hablado, los organismos gubernamentales, la FDA, la Agencia Europea de Medicamentos,     el Colegio Americano de Obstetras y ginecólogos y diversas sociedades científicas, a raiz de las denuncias de las afectadas,  han estudiado los casos y   han establecido que de momento no parece haber  evidencia de que el Essure,  tuviese más efectos secundarios que el resto de métodos utilizados  para evitar el embarazo, sugieren además que, de momento, los beneficios superan los riesgos y recomiendan una mejor selección de las pacientes a las cuales les ha de ser realizado un procedimiento, para lo cual la FDA,  ha sugerido un listado de puntos importantes que ha de comprender la paciente y por tanto han de ser explicados por el profesional con detalle, antes de colocarse estos implantes.

Lamento leer  opiniones que  pasan a descalificar,  a las sociedades o los entes gubernamentales, quienes basados en  datos científicos,   no han suministrado   una conclusión esperada por algunas personas.  Es el problema de las creencias,  que tienden a justificarse,  pareciera, que el fenómeno de las redes sociales, al hacer público y notorio nuestros posicionamientos,  nos hacen más dificil el  aceptar  nuestros posibles fallos.

Otro punto de vista podria ser,    la posibilidad de que la implementación de un método anticonceptivo,  con pocos riesgos para la salud,  comparado con otros métodos,  se vea limitada por datos sesgados. Sucediendo así que familias  que podrían beneficiarse de un determinado procedimiento,  no tuviesen acceso a él.

Penso que uno de los puntos claves en ésta polémica, podria ser  la irreversibilidad del método, ya que no existen métodos que sean 100 % seguros e inocuos,  la mayoría de los ginecológos estamos acostumbrados a ver supuestos efectos secundarios, que son dificiles de relacionar con un método de planificación familiar determinado, sin embargo como casi todos los métodos modernos son reversibles,  pues retirando el método, se resuelve la supuesta asociación. A diferencia de otros métodos la retirada del Essure, implica una intervención quirúrgica, con todos las dificultades y riesgos  que ello conlleva, que es realmente el único efecto secundario significativo, la necesidad de cirugia  para extraerlo, efecto secundario cuyo aumento en la frecuencia,   se podría relacionar con gran cantidad de publicidad  que ha recibido el implante  en los últimos años.

Quisiera que se entendiera el hecho de que no pongo en duda los testimonios de las personas afectadas, y lamento que hayan tenido que  ser expuestas a efectos secundarios, inclusive a cirugia, o a la imposibilidad de extraerse el producto por falta de cobertura sanitaria, ésto sí que es un problema del método,  asociado a los problemas de la sociedad en que vivimos.

Los estudios  objetivos no han podido establecer la relación de causa efecto entre no pocos de los efectos secundarios reportados  voluntariamente por las pacientes,  y  el Essure, para aclarar éste concepto se ha de tener claro el efecto de  la simultaneidad de eventos. Nuestro cerebro por defecto asocia elementos  que suceden simultáneamente como relacionados, pero esto no quiere decir que un evento cause el siguiente. Por ejemplo si alguien abre una puerta y comenza a llover,  podriamos estar tentados a pensar que el hecho de abrir la puerta se relaciona con la lluvia. Que me pregunten a mi en relación al lavado del coche. Lo que quiero explicar es que es cabria la posibilidad de que eventos simultáneos en algunas personas,  se podrian haber relacionado con el implante.

Aún más,  algunos  efectos  secundarios reportados por la literatura y las afectadas, paradojicamente se refieren a la necesidad de que se hayan tenido  que realizar procedimientos para extraer las trompas o la matriz,  para poder extraer el implante,  la resección de las trompas  y/o de la matriz también se podrían considerar métodos definitivos para evitar un embarazo,  lo que  parece sugerir que algunas de las personas a las que se le colocó el Essure, puede ser que no hubiesen entendido  bien esta posibilidad antes de colocárselo  o del hecho de que se trataba de un método definitivo.

Tengo entendido que   proceso para el desarrollo de un fármaco es complejo y arduo,  y los organismos reguladores no se lo toman a la ligera.

Por último una frase que trata de resumir la filosofía del post, al final el tiempo dará la razón a los que la tengan,  por eso, los que ejercemos la medicina  no nos gusta ser los primeros en aplicar una tecnología,  pero  tampoco deberíamos  ser los últimos, ya  que los efectos beneficiosos de un nuevo tratamiento pueden retrasarse en llegar a nuestros pacientes si esperamos demasiado.

Sin ningún interés personal, más allá que el de conocer la verdad,  he intentado  contrastar lo dicho y lo estudiado,  las creencias  y la ciencia, usando como referencia,  para  señalar éstos conceptos, el único método de esterilización femenina definitiva de consultorio, que está disponible hoy por hoy, el cual llevan colocado  más de un millón de usuarias en todo el mundo.