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Infección por HPV prevención.

 

Imagen tomada de Pinterest

Este post es continuación de una serie de entradas previas, si en algún momento parece que falta información  adicional, es por que se da por supuesto que se conoce lo leído anteriormente, con el fin de evitar  repeticiones. 

En relación a la prevención de la infección por el Virus del Papiloma Humano, aunque parezca obvio, se ha de decir que  la prevención ideal es la primaria, es decir, aquella que limita la exposición al virus.

Lo que dicta el sentido común  sería el tener relaciones sólo con personas que no estén infectadas, esto está repetidamente demostrado que no es socialmente posible de lograr. En primer lugar es muy difícil saber quién porta el virus y quién no,  no necesariamente quien lo tiene y es capaz de infectar,  tiene alguna lesión visible. Las pruebas para detectar los portadores de anticuerpos, probablemente  no detecten a las personas capaces de infectar a la pareja. Y hay inconvenientes de índole práctico  al momento de decidir tener un contacto íntimo, hay que recordar  que el impulso sexual es una de las principales fuerzas motivadoras a nivel universal.

Lo que sí es práctico a nivel primaria es tomar precauciones al momento de decidir tener relaciones sexuales, son las llamadas precauciones de sexo seguro, precauciones de sentido común, ampliamente disponibles.

En prevención secundaria tenemos en primer lugar las vacunas,  existen tres aprobadas, a mas novedosas, se   incluyen más virus para los cuales  son capaces de producir defensas,  de momento están autorizadas dos  para la colocación universal en las niñas de  9 a 11 años en casi todos los países de Europa.  De momento su aplicación universal se acepta  a nivel preventivo solamente, es decir, no está aprobado su uso para el  tratamiento de personas que ya sufren algunas de  las  enfermedades relacionadas con el virus, ya que en teoría no tendría lógica colocar la vacuna  a alguien  que ya ha estado en contacto con el agente causal.

Sería como vacunar contra el sarampión a alguien con sarampión, para poner  un ejemplo ilustrativo.  Pero las cosas no son tan sencillas, los laboratorios han demostrado su utilidad en vacunación a adolescentes y mujeres jóvenes hasta la edad de  25 años. Esta indicación  es actual y en la medida en que las niñas  vacunadas  vayan creciendo tal vez pierda valor.

La inmunización por arriba de  éstas edades  ha demostrado no ser tan efectiva, en generar una respuesta de anticuerpos adecuada,   ése es el motivo de que todos los esquemas  de inmunización, salvo algunos  pocos, se hagan servir en la infancia, que es la edad en que el sistema inmunológico responde mejor a las vacunas.

Así mismo el seguimiento de las inmunizaciones ha hecho ver que el esquema de tres inyecciones para lograr la vacunación completa puede ser  excesivo y ya comienza  a preconizarse  la posibilidad de que  con un sólo refuerzo sea  suficiente.

Además  al parecer la inmunización de los varones,  puede  ser  rentable a nivel económico al  bloquear la transmisión del virus y  al  prevenir el desarrollo de algunas enfermedades relacionadas con el HPV  en el hombre.

Por lo que puede ser  que  en unos años se indique la inmunización  universal de niños y niñas de  9 a 11 años con dos dosis de la vacuna, en vez de lo que se hace actualmente que es inmunizar  a las niñas solamente y con tres dosis de la vacuna. Es de recordar que la vacuna que induce protección contra dos cepas del virus sólo se debería usar en niñas y la que induce protección contra 4 cepas  o la nueva contra 9 cepas, sería la que estaría indicada en los niños.

Se están estudiando además  estas vacunas preventivas en su uso como tratamiento, en las personas  que han desarrollado una enfermedad  por HPV, su utilidad  teórica estaría en prevenir  la reinfección por una cepa distinta  a la  que causó la primera enfermedad,  este planteamiento teórico  se habría de validar,  con más estudios,  puesto que existen algunas dudas en relación a la inmunización cruzada, que producen la infección primaria y la vacuna que se habrían de aclarar. Así como su  relación con aspectos de epidemiología de la infección viral, ya que la infección primaria es mucho menos frecuente después de los  35 años.

Se ha de decir en éste punto que existe evidencia científica suficiente que establece que las vacunas son seguras, y que cuando se pone en duda  su uso, se refiere en la necesidad de demostrar que produzcan un beneficio, puesto que está totalmente demostrada su seguridad.

Por último en relación al uso de preservativo cuando se diagnostica una  enfermedad por HPV, se recomienda su uso más como medida de tratamiento, ya que se ha demostrado que  el uso del preservativo disminuye  el tiempo de expresión de la infección viral. Es decir limita la duración de la enfermedad, hace  que  haga falta menos tiempo para  que las lesiones desaparezcan.

Concluyendo, la mejor prevención: el sentido común. La inmunización: de momento las niñas de  9 a 11  años, posiblemente  en un futuro  se amplíe a los niños. Su uso terapéutico puede ser seguro con algunas dudas sobre su efectividad. Y el uso del preservativo durante la infección es útil para limitar el tiempo de evolución de  la enfermedad.

La enfermedad por HPV, las displasias.

La motivación  inicial  para estudiar  el HPV, se origina en   su  relación  directa entre la presencia del virus y una patología indolente  que afortunadamente gracias a las  campañas de cribado, es cada vez es menos frecuente,   el cáncer de cuello uterino.

Siempre se pensó que el cáncer de cuello del útero se comportaba epidemiológicamente como si en su origen estuviera comprometido un agente  que  se transmitiese sexualmente, las investigaciones  eventualmente llevaron   a establecer que  el Virus del Papiloma Humano era la condición necesaria  para que se produjeran la mayoría de los cánceres  epiteliales del cuello de la matriz.

Se trata de una condición necesaria pero no suficiente, quiere decir que tiene que estar presente para  que se desarrolle la enfermedad, pero la mayoría de las personas que sufren la infección jamás desarrollarán un cáncer. Son necesarios otros factores para que se produzcan los cambios celulares  que llevan al desarrollo del cáncer

Además,   ahora sabemos que el virus puede    afectar otros epitelios, tanto en hombres como en mujeres.

Se trata de un  virus  que tiene  afinidad por la piel y las mucosas, más o menos  el 75 % de las cepas,  causan las verrugas vulgares de la piel, sin relación con patología oncológica.

Alrededor del 25 % de las cepas del virus pueden afectar las mucosas,  estos son los epitelios húmedos que recubren las cavidades naturales o los órganos que están en contacto con el exterior, como las vías respiratorias y las partes inicial y final del tubo digestivo.

Ya vimos en el post anterior que se trata  de una cuestión de afinidad por receptores celulares, algunas de las cepas  que  tienen afinidad  por  las mucosas,  se han relacionado con  la posibilidad de desarrollar un  cáncer.

La causa de la afectación del cuello del útero por ciertas cepas del virus está en relación con un proceso normal que suele ocurrir en el cuello de la matriz:   la metaplasia,  el cambio de un epitelio por otro,  en el cuello del útero  existen  dos epitelios, uno glandular delicado,  que responde a los estímulos hormonales y otro más firme poliestratificado, que es  el que recubre la vagina y gran parte del  cuello uterino.

La exteriorización de éste epitelio glandular, por fuera del canal cervical hacia la superficie externa del cuello se relaciona con  los ciclos hormonales, algunos   anticonceptivos hormonales utilizados por tiempo prolongado (los que tienen una hormona llamada estrógeno),  producen un estímulo para que ése epitelio delicado se exteriorice,  predisponiendo a mayor superficie de metaplasia.

La exposición de ése epitelio glandular al medio de la vagina,  produce una respuesta que busca protegerlo de lesiones, que  es cambiarlo por el epitelio más fuerte, ahora bien este epitelio de transición (Metaplásico), tiene células basales que se dividen rápidamente e intensamente.

Esa división celular acentuada, hace que si se cumplen las condiciones  necesarias (Infección por ciertas cepas del virus), junto con otros factores (genéticos, de las defensas, ambientales,  tabaco), puede condicionar que algunas de ellas,  pierdan su capacidad de control de la división celular, que si no es erradicada por el sistema  inmunológico, puede hacer que se desarrolle un proceso que inicia allí mismo en el epitelio y se denomina displasia o neoplasia intraepitelial.

Proceso que se caracteriza por un crecimiento celular desordenado, pero sin ir más allá del epitelio totalmente localizado y limitado del resto del cuerpo por una capa firme que se denomina membrana basal.

Cuando estás células  displásicas, adquieren la capacidad de invasión y logran  ganarle la lucha al sistema inmunológico,  rompen  la membrana  basal y es cuando se considera que aparece el cáncer. Este proceso sabemos que suele tardar de lustros a décadas.

El efecto de algunos anticonceptivos hormonales  sobre el epitelio glandular,  es lo que ha hecho que se asocien  con las displasias y eventualmente con el cáncer de cuello uterino. No quiere decir que se hayan de retirar los anticonceptivos hormonales del mercado, en presencia de revisiones  periódicas, normales  tal vez no sea necesario  que las usuarias de éstos métodos para evitar el embarazo,  se deban preocupar por este asunto. Sin embargo se recomienda que las  que tienen alguna displasia  diagnosticada, utilicen algún otro método anticonceptivo, puesto que algunos anticonceptivos hormonales, podrían retrasar  la erradicación del problema del cuello uterino.

Igualmente pasa con el hábito de fumar, pero por un motivo diferente, que tiene que ver con la exposición de las células  de rápida división  a  los  más de 90  carcinógenos  potenciales que se producen en el humo del tabaco y que pasan a la sangre y son transportados directamente  allí donde mejor puedan ejercer ése efecto.

En otro orden de ideas  se ha visto que   el uso de preservativo durante la fase activa de la enfermedad por HPV, disminuye el tiempo necesario para la erradicación del virus, tal vez evitando la reinfección que producen los microtraumas sobre un tejido afectado.

El epitelio metaplásico sólo está presente en el cuello uterino  en la mujer  y en la mucosa anal de las mujeres y de los hombres. Además  el fenómeno se puede presentar en cualquier epitelio glandular expuesto a condiciones  adversas, como ocurre en los pulmones de los fumadores.

La displasia   tiene varios  grados y suelen ser  progresivos, grado I cuando afecta el tercio inferior del epitelio solamente,  grado II cuando afecta dos tercios del epitelio, grado III cuando afecta todo el grosor del epitelio.

Nótese que estas lesiones  no significan que se trate de un cáncer, son lesiones que si no se tratan en un período de lustros  a décadas, en una minoría de los casos, pueden llegar a desarrollarlo. El problema está es que de momento no hay manera de saber quienes de los que tienen una displasia, desarrollarán un cáncer; así que a todos los que tienen displasia, han de ser  tratados como si fuesen a desarrollar un mal mayor y de ésa manera evitamos el cáncer. O al menos éste es el razonamiento que se hace servir para la patología  que se presenta en el  cuello del útero.

La ausencia de éste epitelio metaplásico en el órgano genital masculino, es lo que hace que  la frecuencia de cáncer de pene sea muchísimo menos frecuente. Sin embargo se ha visto un aumento en la frecuencia de  cáncer de ano y recto en parejas que tienen relaciones con ano receptor.

La detección de las personas que tienen una displasia  (que son la minoría de los infectados por el virus), es lo que guía las estrategias de cribado para evitar el cáncer. Cada caso diagnosticado de cáncer de cuello uterino, implica un fallo de los programas de evaluación del mismo, puesto que se cuenta con una ventana de intervención y con las herramientas para evitarlo, suficientemente extendidas, al menos en los países desarrollados.

A groso modo ésta ha sido  la estrategia de prevención del cáncer de cuello uterino, estrategia que se ha ido ampliando a otros  aspectos de la infección por HPV. Y en personas de riesgo de cáncer ano rectal. Y que constituye uno de los principales éxitos de la epidemiología del siglo pasado.

Ya existen en uso otras estrategias de prevención como las vacunas  contra el HPV,  que ya hemos tocado en otros posts y que a raíz  de la nueva vacuna nonavalente,  tocaremos nuevamente en una próxima entrega.

Están tomando relieve otras infecciones  del virus que tienen potencial oncogénico,  como es su relación con el cáncer de boca y faringe y con el  cáncer de ano y recto y la infección por el virus de las  vías respiratorias  que amplia el  espectro de posible afectación del virus. Y que abren un interesante campo en la relación beneficio costo del uso de las vacunas y en la disminución de la morbilidad que causa este vecino, que seguramente  tiene conviviendo con nosotros desde el principio de los tiempos y donde  la aparición de la enfermedad tal vez sea  una pérdida de un equilibrio frágil  tal vez genético, entre algunos individuos y algunas cepas del virus  en particular.

La presente entrada sólo trata de explicar de manera sencilla el desarrollo de patología cancerosa, en una minoría de todos los que se infectan por el virus, la infección por el virus es  muy frecuente en nuestra especie,  y afortunadamente sólo una minoría de los infectados desarrollará una enfermedad  potencialmente grave.

Se ha de tener claro de que con un control y seguimiento adecuado,  es muy improbable que cualquier persona  desarrolle un problema mayor. Recuerde  siempre que ante cualquier duda, lo mejor es consultar a su proveedor de salud de confianza.

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Entendiendo al HPV Parte I, definición e historia natural.

Dado el interés constante que despierta esta infección y  dada la gran cantidad de información disponible, a veces difícil de interpretar,  intentaré  analizarla en varias entradas  sucesivas, siempre con ánimo constructivo y sin pretender sustituir el consejo que pueda suministrar un proveedor de salud de su confianza.

Se puede decir que el virus del  papiloma humano (HPV), se suele comportar como un huésped silencioso. Durante la evolución, ha aprendido a vivir con nosotros, y su presencia en casi todos los sitios donde se ha buscado (ubicuidad), establece un grado de convivencia importante.

El virus tiene cierta estabilidad a la temperatura ambiental y puede resistir la desecación, lo que podría explicar algunas infecciones en que no se puede documentar contacto directo.

Se trata de un virus de DNA de unos 55 nanómetros, existen alrededor de 150 tipos, clasificados en base a los tipos de antígenos que producen, se van enumerando en el orden en que van siendo descubiertos y se ha podido establecer cierta correlación entre el tipo de lesiones que puede producir y el tipo serológico del virus, así mismo los anticuerpos que desarrollan éstos antígenos tienden a tener reacción cruzada entre diferentes  serotipos.

Quiere decir que las defensas que se producen contra un tipo de virus, sirven también para otros tipos diferentes. Se piensa que traumatismos microscópicos producen el acceso del virus desde un individuo afectado a un individuo sano, la cápside viral, que es como la cubierta que protege el DNA  del virus,   se une a un receptor de las células principales del epitelio, que se denominan basales, la afinidad del virus por este receptor, es lo que establece  su preferencia por un tipo de epitelio u otro.

Las células basales de los epitelios son las que se dividen y lo van renovando, el virus se une al DNA de la célula basal replicándose cada vez que la célula se divide, produciendo células infectadas, que luego siguen su proceso de diferenciación usual dentro del epitelio.

Dependiendo de las defensas, del tipo de virus y de características genéticas individuales,  el virus puede desaparecer, permanecer latente en convivencia pacífica, como ocurre en más del  90 % de las veces, o puede causar cambios en las células. Estos cambios pueden afectar la apariencia del epitelio o pueden generar alteraciones en los controles de la división celular, lo que    eventualmente podría  causar lesiones que  si no se tratan,  pueden producir enfermedad cancerosa, en una minoría de las personas infectadas y en un período de lustros o décadas.

La aparición de las lesiones puede  seguir a años de la infección  inicial, en casi todos los individuos,  generalmente adolescentes y adultos jóvenes,  la infección suele ser transitoria y resolverse espontáneamente.

La infección deja una respuesta inmunológica y en general existe una declinación de la incidencia de infecciones  con la edad,  siendo poco frecuente a  partir de los 30 años. El tipo de virus y la incapacidad  para  erradicar la infección, constituyen junto con la edad, los indicadores de riesgo  para desarrollar un problema mayor.

Aparte de los factores enunciados, existen factores ambientales que determinan la persistencia de la infección viral, como el hábito tabáquico y se ha relacionado además el uso de anticoncepción hormonal, así como la presencia de otras infecciones;  entre otros cofactores, que pueden ocasionar que la infección  no sea eliminada.

Así mismo se ha podido comprobar que  el período de expresión de la enfermedad se acorta si se utiliza el preservativo durante las mismas, al parecer evitando el efecto de microtraumatismos que podrían producir reinfecciones sucesivas.

Así mismo estudios epidemiológicos demuestran que la presencia de un virus no excluye a otros tipos si no al contrario, hasta en un 40 % de las veces existe la posibilidad de infección por varios serotipos de manera simultánea.

El hecho de que persista la enfermedad  en algunos individuos (afortunadamente la minoría) es lo que establece el riesgo de que se desarrolle un problema mayor que generalmente toma décadas en desarrollarse.  dando una ventana de tiempo, lo suficientemente amplia para  actuar preventivamente.

Existen herramientas clínicas y de laboratorio  disponibles ampliamente para detectar quienes son los que tienen persistencia del virus y de ésta manera realizar una prevención eficaz. En esta parte se pueden extraer las siguientes conclusiones:

  1. El virus se encuentra presente en muchos sitios,  es ubicuo. De allí que los intentos por  evitar el contacto de nuestra especie con el mismo sean imposibles.
  2. El mecanismo principal de infección son las relaciones sexuales, pues existe la necesidad de microtraumatismos que pongan en contacto el virus con las células basales del epitelio.
  3. El virus tiene afinidad por diversos tipos de tejidos. (comentaremos en otro post)
  4. La mayoría de las veces la infección por el virus  es transitoria.
  5. El virus es una condición necesaria  pero no suficiente para el desarrollo de cáncer en algunos tejidos. Generalmente esto depende de factores individuales, del virus y ambientales. Si se lograse evitar la infección por el virus, se podría evitar estos tipos de cáncer. Este problema se desarrollará sólo en una minoría de los infectados (Efecto Iceberg).
  6. La infección por el virus desarrolla inmunidad.  (lo comentaremos en otro post)
  7. Con controles adecuados es muy improbable que alguien desarrolle un problema  mayor.
  8. Cambios en algunos hábitos de vida, pueden  tener un efecto positivo, en limitar, la persistencia de la enfermedad viral, como uso de preservativo durante la etapa activa de la enfermedad,  evitar tabaco y si es posible, usar un método anticonceptivo no hormonal.

Enfermedades de transmisión sexual

Se trata de un grupo de enfermedades  que tienen en común que requieren de un contacto continuo y directo para pasar de un individuo infectado a otro sano, debido a la incapacidad del organismo causal para sobrevivir  al contacto con el ambiente. Son gérmenes que necesitan estar dentro de otro ser vivo para sobrevivir.

Esta característica es la que hace en teoría sea posible erradicarlas, evitando el contacto íntimo y constante, entre personas infectadas y sanas, hasta que el infectado no tenga el riesgo de contaminar a mas nadie.

Pero no es tan sencillo, resulta que éstos gérmenes se han adelantado y han aprendido a esconderse y a lograr una interacción con el hospedero, que permite una convivencia por décadas a veces de por vida sin mostrarse, viviendo en equilibrio.

El problema está cuando ése equilibrio se rompe, entonces se desarrollan procesos mórbidos que les ponen en evidencia como lesiones en la piel,  o  enfermedades relacionadas con las defensas que tratan de erradicar a ése germen mimetizado entre las propias células normales, destruyendo las células normales, y causando enfermedad o por que el germen se ha escondido tan bien que en el proceso de su replicación afecta la  división celular y produce células que pierden  la capacidad para controlar la división celular y adquieren la de escapar del sistema inmunológico, que las debería reconocer y eliminar; produciendo entonces predisposición a desarrollar cáncer.

Afortunadamente para el que tiene el germen y desafortunadamente para los que no,  los individuos sobre los que se produce este desequilibrio, son los menos,  quiere decir que suele suceder la metáfora del iceberg, los que dan expresión clínica, suelen ser la minoría, quedando bajo la superficie del horizonte subclínico (los que no tienen síntomas), la gran parte de los que portan el germen causal.

Los epidemiólogos han desarrollado estrategias para reconocer quienes podrían estar  en ésta parte del iceberg que no se ve, además  han desarrollado recomendaciones de sentido común para  evitar una enfermedad de éste tipo. Llamadas recomendaciones de “sexo seguro”:

Las estrategias recomendadas   para los profesionales de salud  ante éstas enfermedades, que son frecuentes, es  aprovechar las  consultas de cualquier nivel,  cuando se haga una historia clínica, más en el área de salud reproductiva, o de medicina general, hacer preguntas sobre los hábitos sexuales, y si se detectasen conductas de riesgo, solicitar las pruebas y al recibir los resultados  reforzar,  las conductas  sexuales  de bajo riesgo en los que sean negativos y explicación de los riesgos  sociales, a los positivos.

Los que hacemos atención primaria, sabemos  que a nivel público, las listas limitan, el tiempo de paciente, se impondrá hacer varias  visitas, intentar individualizar en cada caso y  recordar que son preguntas  íntimas,  por lo que no se deberían comenzar a hacer  hasta que no esté entablada una buena relación con el paciente, que en algún momento puede encontrarlas incómodas, o agresivas y cerrarse en banda. Se que no siempre es posible, pero si por la razón que sea no lo podemos hacer habríamos de conocer la opción de derivación a un servicio  donde sí  puedan hacerlo, es responsabilidad de las administraciones  sanitarias de proveer opciones de manejo, más en éste tema tan sensible, es nuestro trabajo.

Hasta aquí nada nuevo, Reforzando un poco y validando prácticas  de siempre.  Prometo escribir sobre  algunas enfermedades en particular, en post sucesivos.

Sobre las tasas de cesáreas.

Ultimamente se lee mucho en los medios, sobre un procedimiento quirúrgico que cada vez se vuelve más común como es la cesárea. Informaciones de prensa hacen ver que es alarmante el número cada vez mayor de cesáreas a nivel mundial,  e instituciones emblemáticas como la OMS,  habrían  establecido que el índice ideal de cesáreas se tendría   que  ubicar en alrededor del 10 al 15 % en relación al número de partos normales.

Existe además un movimiento naturista en relación al parto vaginal, donde se hace ver que, que si los partos son atendidos por personal no médico, el índice de cesáreas baja, junto con los costos de atención sanitaria.

La secuencia de lógica socrática, dados los silogismos antes planteados, es que los partos deben ser atendidos por personal no médico para  así ahorrar gastos y evitar la agresión que para el binomio materno-fetal, constituye un alto índice de cesáreas “sin necesidad”.

Se convierte así la figura de la llevadora o matrona en una especie de  “defensora” de las parturientas contra la actitud excesivamente  preocupada del personal médico, sobre un procedimiento fisiológico como es el parto normal. La explicación por la cual los médicos quisieran aumentar el índice de cesáreas, no estaría muy clara, por lo que valdría la pena evaluarla.

En primer lugar sería interesante establecer la definición de lo que se esperaría sería un índice normal de cesáreas. Si lo que dice la OMS es lo que se debe aceptar sin discusión, pues no hay nada que hacer,  pero como somos científicos miremos de dónde sale esta definición de la OMS;  resulta que por allá  en  1985 un grupo de expertos  se reunió en Fortaleza, en Brasil  y establecieron  ésa cifra (10 a 15 %  de cesáreas sobre el total de partos normales),  basados en un análisis  que estableció  que por encima de esos valores,  las tasas de MORTALIDAD materna o fetal no disminuían.

Mucha agua ha andado bajo este puente desde entonces, desde hace décadas  las tasas de mortalidad  materna  y las tasas  de mortalidad fetal en relación a eventos relacionados con el parto, se han llevado a su más mínima expresión en países desarrollados. Tanto así que  a pocos profesionales les preocupa la posibilidad de un evento fatal  asociado al parto, puesto que los profesionales más jóvenes, probablemente nunca hayan visto uno en su vida y con un poco de suerte nunca lo verán.

Pero como las cosas evolucionan,  afortunadamente,  aparecen otros motivos de preocupación; en epidemiología cuando las tasas de mortalidad   se llevan  a mínimos, se empiezan a plantear mejoras para disminuir  las tasas de  morbilidad, esto es  complicaciones no mortales, pero que afectan la calidad de vida. Por ejemplo  la posibilidad de una parálisis braquial, que  afecte el uso de una  extremidad de por vida,  a un niño que acaba de nacer o la posibilidad de daños neurológicos, que afecten la capacidad de aprendizaje,  o la plasticidad neuronal, de ése futuro niño.

Así mismo existe morbilidad en la madre en relación  a secuelas de partos traumáticos,  como  problemas de contención de esfínteres, esto es incapacidad para retener la orina o incapacidad para  retener las heces,   fístulas de la vejiga  a la vagina o del recto a vagina, ademas de complicaciones inmediatas del parto  como hemorragias o hematomas,  que implican tratamientos quirúrgicos adicionales y transfusiones  a veces muchos más costosos o con mayor morbilidad que la que asocia a la cesárea.

Estudios  no tan recientes, establecen una relación casi lineal y directa entre trastornos de aprendizaje, de déficit  de atención  y del espectro autista con eventos  relacionados con el embarazo y el parto,  estas alteraciones pueden  aparecer hasta  lustros después del parto. Los neuropediatras, pediatras, psiquiatras infantiles y psicólogos clínicos tienen un bagaje de literatura al respecto.

Además existe  material de estudios  epidemiológicos que relacionan  la disminución del indice de cesáreas con el aumento de la morbilidad neonatal, esto es  un aumento de ingreso en las salas de cuidados intensivos  neonatales.

He de informar que la figura de la matrona  es la de un profesional diplomado  en enfermería  con  especialización  en  atención de la embarazada normal y del parto normal, con formación y conocimientos  que  le permiten  establecer la desviación de la normalidad,  y notificar al  ginecólogo cuando el caso lo amerita, es decir cuando se detecta una desviación de lo  normal y entra en lo patológico.

Como especialista en medicina reproductiva, no soy un defensor de la cesárea a ultranza, tengo muy claro que la via de finalización del parto de manera ideal  es la via vaginal, pero también tengo la formación y la experiencia para saber que en algunos  casos es necesario hacer el procedimiento y también  que afortunadamente existe una reserva funcional fetal que permite, digamos un margen de maniobra suficiente, aunque impreciso,  para limitar la intervención, también tengo la certeza de que en ocasiones  este margen de maniobra para el parto vaginal, se salda sobre células neuronales  fetales,  aunado al hecho de que las definiciones  de compromiso  de la salud fetal, no son precisas.

De allí que  suscribo plenamente  las recomendaciones recientes de la OMS, que establecen que  las indicaciones  de cesárea  deben individualizarse pensando en lo que sería mejor en cada momento para la madre y el niño, no pensando  en tasas de cesárea. Como en todo procedimiento con objetivo terapéutico médico o quirúrgico ha de  prevalecer la máxima terapéutica de “Primo non nocere “.

Para lograr éste objetivo,  entran en juego  muchos factores, pareciera que el conocimiento médico fuese disociado, de lo que se demanda socialmente. Esto es,  cada vez la sociedad exige más   naturismo en el parto,  en un péndulo histórico, sin embargo solicita fetos perfectos, se realizan pruebas prenatales para intentar de garantizar lo anterior, estas pruebas son cada vez mas complejas, pero cuando llega el momento del parto,  se plantea dejarlo en manos del personal con  menor formación académica, hemos oído decir  cosas como “el parto es de la comadrona hasta que ella lo decida”, aseveración que  tiene como único objetivo  reducir  el dichoso índice de cesáreas,  que es lo único que pareciera   preocupar a los que les toca administrar, poniendo su objetivo en el ajuste de  los costos.

Y no es su culpa,  es una doctrina que no es nueva y que lleva años gestándose y que pretende  establecer parámetros de administración general en la administración sanitaria,  utilizando indicadores  de  eficiencia que son complejos de interpretar, mucho más que los que suelen interpretar los  administradores  normalmente.

En lo personal y debido a experiencia tal vez empírica,  pienso que la tasa de cesáreas  del  10 %  propuesta por la OMS inicialmente,  es poco realista,  dado lo complejo que resulta, por impreciso, el establecer el grado de afectación  fetal durante el parto que establezca un grado de lesión fetal  o materno que tendrá consecuencias a futuro.

Pienso que debería  ajustarse un valor un poco más alto que podría rondar alrededor del  20 al  25 % dependiendo de los medios con que se cuente en una sala de partos y de si la sociedad  está dispuesta a asumir un porcentaje de afectación fetal, neonatal o infantil  que no seria detectable  y tal vez si prevenible con valores más altos de un  índice de cesáreas. Pero esto es una opinión personal y lo comento solamente tal vez como una idea  sobre la cual trabajar.

Resulta que se aprecia una divergencia de objetivos, entre  los que abogan por una disminución del índice de cesáreas alrededor del 10 % que  les preocupa algo que ya no sucede, al menos en el primer mundo,  que es la mortalidad  materna o fetal intraparto,  mientras el profesional  formado en fisiopatología, perinatologia y en consecuencias de un sufrimiento fetal, está pensando en cómo lo hará ese futuro niño en la escuela,  en si llevará una  vida normal, de si perderá el uso de una extremidad de por vida,  o en si la madre no tendrá una complicación más severa en un parto determinado,  que las que conlleva el riesgo de una cesárea  de las que por ahora caerían  en el aparte de “innecesarias”.

Existe un factor social importante, que es que el responsable final  de lo que ocurre en la sala de partos  es el médico, la sociedad exige, con razón, de que en cada situación médica se utilicen al máximo todos los recursos disponibles, lo que lleva a que ante un resultado idéntico, digamos desfavorable, para la madre o para el feto, en un parto vaginal o en una cesárea,  se tenga que justificar siempre el motivo de por el cual no se realizó  una cesárea, en vez del parto. No así cuando se realiza una cesárea, pues se entiende que  se “hizo todo lo posible”.

Obviamente  estas visiones divergen y mientras el equipo de salud que atiende el parto, junto con las administraciones sanitarias y la sociedad, no se establezcan los mismos objetivos,  que en el fondo son los mismos,    hacer mejor posible  por los pacientes, pues habrá conflictividad.

El problema  principal radica en establecer,  que  es “lo mejor”, mientras todos los  actores no nos pongamos de acuerdo, estamos ante una fuente de ruido, que limita la toma de decisiones.  En este balance de información, quien tiene los conocimientos científicos, quien  ha estudiado más y tiene más formación académica, a nadie le queda  duda que es el médico, quien por ley es el que tiene la última palabra.

Las sociedades científicas tienen un rol importante en  marcar  la pauta de la sociedad en general,  las últimas recomendaciónes de la OMS publicadas recientemente  establecen sensatamente,  que el profesional debe actuar pensando solamente  en  el bienestar del binomio materno fetal y que el diagrama de toma de decisiones no debe tomar en cuenta  el índice de cesáreas;  dejando entrever  la necesidad de revisar ése índice recomendado en  1985 y establece pautas para clasificarlas  en las salas de partos, que permitan internacionalmente dividir a las embarazadas en grupos de riesgo específico  y de esta manera  hacer que los estudios sean comparables para establecer un nuevo estándar internacional.

Lo enunciado anteriormente constituye sólo un punto de vista personal y no pretende servir de documento rector de pautas  a seguir o de un protocolo de manejo del parto, para ello ya existen excelentes  recomendaciones redactadas por las  sociedades científicas respectivas, a las cuales remito  si existiese algún interés en citarlas con fines legales o jurídicos.

Genética y Cáncer.

Un trabajo reciente sobre genética y cáncer ha puesto sobre el tapete, de nuevo, el  tema  del asesoramiento genético en relación al cáncer de mama y  de ovario, puesto que están relacionados, y al  beneficio de hacer un cribado universal de la población,  para identificar quienes son portadores de una mutación  genética que predisponga a estos  y por extensión, a  otros tipos de cáncer.

Estados Unidos  termina marcando la pauta en muchas cosas, y la posición actual de muchos de sus epidemiólogos. es que  para implementar ésta prueba de manera universal, serían necesarias  herramientas de asesoramiento genético a la población con las que no cuenta el sistema sanitario norteamericano.

En otras palabras, se sugiere restringir información a las personas, por que no existen herramientas suficientes para  protegerlas, sobre el uso que se daría a ésa información.

Entiendo el concepto, lo hacemos servir con frecuencia  en la práctica diaria, cuando intentamos explicar un procedimiento quirúrgico  a un paciente determinado, que tiene poca capacidad de entendernos, es cierto que quita tiempo de consulta, pero aún así es parte de nuestro trabajo.

Otra cosa es que las personas de riesgo puedan ser identificadas estudiando sus antecedentes. las recomendaciones actuales aceptadas por la mayoría de los organismos internacionales para  solicitar éste tipo de pruebas son las siguientes:

  • Padecer un cáncer de mama antes de los 50 años.
  • Familiares de primer o segundo grado con cáncer de mama
  • Varios familiares con cáncer de mama o ovarios.
  • Padecer un cáncer de mama bilateral
  •  Cáncer de mama en un familiar masculino
  • Ancestro de raza judía Ashkenazi

Se sugiere que la solicitud de la prueba vaya asociada a asesoramiento adecuado, por personal entrenado en éste tipo de menesteres.

Al contrario de lo que se suele  pensar la mayoría de los cánceres que ocurren en las mujeres de la población general, no son hereditarios, sólo el  3 % de las mujeres que sufren cáncer de mama y el 10 % de las que sufren de cáncer de ovario portan la mutación genética más frecuente, que es la de los genes   BRCA. No existe forma de saber en  base a la historia familiar si alguien es portador de una  mutación que predisponga al cáncer  de nueva aparición,  si alguien tuviese dudas sobre la posibilidad de ser portador o portadora de una mutación determinada, debería buscar asesoría genética.

O sea la pescadilla que se muerde  la cola,  estaría de acuerdo con un cribado universal si los estudios poblacionales demostrasen que es costo efectivo,  si se puede contar con asesoría genética  necesaria para no causar alarma innecesaria, siguiendo el principio de  “primo non naceré”, pero es sólo una opinión.

El presente post no pretende sustituir el consejo que pueda suministrar un profesional de su confianza.

Procedimiento de actuación frente al EBOLA

Link a blog de de Jose Collado que establece la normativa oficial frente  a la situación de Ebola en el país Hacer click aquí

Vida sana

La evidencia científica suele demostrar, cosas que dicta el sentido común y que consolidan  un cuerpo de recomendaciones que la medicina clínica viene haciendo desde que se conocen los mecanismos de desarrollo de la enfermedad.

Se nos enseña que existen varios tipos de prevención y las recomendaciones universales en medicina  parecen avanzar en sentido opuesto, desde que en 1953 Levell y Clark, presentaron su libro “Texbook Of Preventive Medicine”, establecieron que existen tres niveles de prevención, digamos simplificando, que en la era de la medicina  pre científica, se hacía principalmente una prevención terciaria,  que era adaptar al paciente  a su condición de enfermo y tratar de sobrellevar lo mejor posible, la evolución natural de su enfermedad, a la luz de los conocimientos del tiempo.

Luego a medida que fuimos conociendo los entresijos de las enfermedades, avanzamos en prevención secundaria,  que es lo que aún  hoy  guía a muchos clínicos,  es la era de la medicina técnica, sólidamente científica, centrada en el diagnóstico precoz y en el tratamiento oportuno y en el límite del daño.

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Calores de la menopausia

Los síntomas vasomotores son una causa común de molestias en las mujeres después de que se retiran las menstruaciones y en los períodos de tiempo previos del síndrome climatérico. Son los llamados “calores o sofocos” que pueden afectar hasta casi un 70 % de las mujeres que sufren una disminución en sus niveles de estrogenos por cualquier causa.

Se trata de una etapa más  de la vida de las personas, donde ocurren cambios en el cuerpo,  que  implican ajustes en el estilo de vida  para  superarlos de manera asertiva,   así como las que se embarazaron tuvieron cambios en su cuerpo durante el embarazo y durante la adolescencia se notaron cambios  que fueron inicialmente perturbadores.

Éstos cambios han de mirarse como una nueva etapa por la cual se transita  y no necesariamente implican  pérdida de feminidad o de estatus,  tampoco significan necesariamente un declive o un deterioro, es cierto que implica pérdida de la posibilidad del embarazo, pero visto de una manera asertiva  puede ser la puerta para vivir una sexualidad  adecuada  y tranquila según cada pareja en particular, hay un principio en fisiología que establece que “la función hace al órgano” (Lamarck),  que se aplica en todas las esferas de la vida y también en la sexualidad en ésta  etapa,  quiere decir  que los órganos se adaptan al uso que se les dé.

Dicho lo anterior quería comentar una revisión reciente  de la revista Menopause,  de julio de éste año y reseñado en MEDSCAPE, donde establecen que la cafeína puede aumentar los síntomas vasomotores, y sugieren que las mujeres que tengan síntomas  vasomotores importantes deberían restringir su ingesta. Aunque  la ingesta  de cafeína se asoció a menos problemas de ánimo  y de concentración.

Así mismo el Dr. Faubion de la clínica Mayo, autor del artículo en cuestión,  hace las siguientes recomendaciones para las pacientes  peri o postmenopausicas que padezcan éstos síntomas, además de limitar  el consumo de cafeína:

  • Evitar comidas picantes, bebidas calientes y otros posibles inductores.
  • Detener o limitar el  uso de tabaco y alcohol.
  • Vestirse en capas para enfriar el cuerpo quitándose ropa.
  • Mantenerse fresca  en la noche mediante  ropa de cama y de dormir porosa, uso de ventiladores o almoadas  refrescantes.
  • Considerar  estrategias para manejo del estrés como acupuntura, masajes o yoga.
  • Mantener un peso saludable, hacer ejercicio regularmente y mantenerse activa;  y
  • Considerer terapias medicamentosas hormonales o no hormonales, si a pesar de las medidas anteriores se requieren para reducción de síntomas.

Recordar siempre que el mejor asesor en salud  es un profesional de su confianza y que estas líneas no pretender sustituir su buen consejo.

Medicina alternativa y cáncer

Recientemente en MEDSCAPE Oncology han hecho mención a una entrevista a un panel de expertos en relación a las terapias alternativas en los pacientes con cáncer. (www.medscape.com/viewarticle/830553#1).

Comienzan los autores exponiendo la magnitud del problema, en USA casi el 18 % de los adultos toman algún tipo de suplemento, no vitamínico ni dietético, unos 72 millones de americanos toman algún tipo de suplementación dietética asociado a un medicamento prescrito.

Estos porcentajes son probablemente mayores en los pacientes que padecen cáncer, se trata de una industria que en USA sólo, mueve unos 40 millones de dólares al año.

El conocimiento general suele establecer que se trata de una industria inofensiva que no causa daño y que sin embargo puede ayudar en algo.

Se trata de un error de concepto, las terapias alternativas pueden ser mortales para un paciente desesperado que abandona las terapias ortodoxas, por costes o por efectos secundarios, ante una terapia que promete curación “mas barata y sin efectos secundarios”.

Establecen los autores un punto de inflexión importante, no existen opciones mejores a las terapias convencionales, ya que si alguien descubriese una opción de tratamiento mejor y sin efectos secundarios, inmediatamente sería asumida como una terapia convencional y dejaría de ser una terapia alternativa.

Otro efecto posible son las interacciones de las terapias “naturales” con la medicación utilizada y el riesgo de toxicidad por contaminación de metales pesados, herbicidas o ambientales de productos botánicos obtenidos de países sin control sanitario adecuado.

El efecto placebo afirmado por algunos para justificar el uso de éstas alternativas, afirman los autores no es más que una forma de justificar el mercadeo, de productos que no tienen un efecto real, en esto los médicos que trabajamos con cáncer en parte tenemos una responsabilidad, ya que se ha demostrado que el efecto placebo se obtiene automáticamente en las terapias convencionales, con un médico asertivo, enfocado a resolver de manera comprensiva y humana los problemas derivados de la
enfermedad y de su tratamiento.

Existen sin embargo terapias integrales que indudable utilidad en el tratamiento del cáncer complementarias a las terapias convencionales en hacer sentir mejor al paciente, en algunos casos el soporte dietético y nutricional adecuado, el evitar hábitos nocivos, la actividad física adaptada a cada paciente en particular, el yoga en cama y los ejercicios en silla, la acupuntura en el manejo del dolor y algunos síntomas del sistema simpático o para simpático, son algunos ejemplos, son alternativas complementarias al tratamiento convencional y que pueden mejorar la calidad de vida.

Concluyen los autores en una reflexión final, que alguna responsabilidad en el éxito de estas alternativas tenemos los
médicos que de alguna manera nos dedicamos a tratar estas enfermedades en el trato con frecuencia distante y poco compresivo que a veces otorgamos, en contraposición al trato humano, que si otorgan los que ofrecen curas milagrosas.