Ultimamente se lee mucho en los medios, sobre un procedimiento quirúrgico que cada vez se vuelve más común como es la cesárea. Informaciones de prensa hacen ver que es alarmante el número cada vez mayor de cesáreas a nivel mundial, e instituciones emblemáticas como la OMS, habrían establecido que el índice ideal de cesáreas se tendría que ubicar en alrededor del 10 al 15 % en relación al número de partos normales.
Existe además un movimiento naturista en relación al parto vaginal, donde se hace ver que, que si los partos son atendidos por personal no médico, el índice de cesáreas baja, junto con los costos de atención sanitaria.
La secuencia de lógica socrática, dados los silogismos antes planteados, es que los partos deben ser atendidos por personal no médico para así ahorrar gastos y evitar la agresión que para el binomio materno-fetal, constituye un alto índice de cesáreas «sin necesidad».
Se convierte así la figura de la llevadora o matrona en una especie de «defensora» de las parturientas contra la actitud excesivamente preocupada del personal médico, sobre un procedimiento fisiológico como es el parto normal. La explicación por la cual los médicos quisieran aumentar el índice de cesáreas, no estaría muy clara, por lo que valdría la pena evaluarla.
En primer lugar sería interesante establecer la definición de lo que se esperaría sería un índice normal de cesáreas. Si lo que dice la OMS es lo que se debe aceptar sin discusión, pues no hay nada que hacer, pero como somos científicos miremos de dónde sale esta definición de la OMS; resulta que por allá en 1985 un grupo de expertos se reunió en Fortaleza, en Brasil y establecieron ésa cifra (10 a 15 % de cesáreas sobre el total de partos normales), basados en un análisis que estableció que por encima de esos valores, las tasas de MORTALIDAD materna o fetal no disminuían.
Mucha agua ha andado bajo este puente desde entonces, desde hace décadas las tasas de mortalidad materna y las tasas de mortalidad fetal en relación a eventos relacionados con el parto, se han llevado a su más mínima expresión en países desarrollados. Tanto así que a pocos profesionales les preocupa la posibilidad de un evento fatal asociado al parto, puesto que los profesionales más jóvenes, probablemente nunca hayan visto uno en su vida y con un poco de suerte nunca lo verán.
Pero como las cosas evolucionan, afortunadamente, aparecen otros motivos de preocupación; en epidemiología cuando las tasas de mortalidad se llevan a mínimos, se empiezan a plantear mejoras para disminuir las tasas de morbilidad, esto es complicaciones no mortales, pero que afectan la calidad de vida. Por ejemplo la posibilidad de una parálisis braquial, que afecte el uso de una extremidad de por vida, a un niño que acaba de nacer o la posibilidad de daños neurológicos, que afecten la capacidad de aprendizaje, o la plasticidad neuronal, de ése futuro niño.
Así mismo existe morbilidad en la madre en relación a secuelas de partos traumáticos, como problemas de contención de esfínteres, esto es incapacidad para retener la orina o incapacidad para retener las heces, fístulas de la vejiga a la vagina o del recto a vagina, ademas de complicaciones inmediatas del parto como hemorragias o hematomas, que implican tratamientos quirúrgicos adicionales y transfusiones a veces muchos más costosos o con mayor morbilidad que la que asocia a la cesárea.
Estudios no tan recientes, establecen una relación casi lineal y directa entre trastornos de aprendizaje, de déficit de atención y del espectro autista con eventos relacionados con el embarazo y el parto, estas alteraciones pueden aparecer hasta lustros después del parto. Los neuropediatras, pediatras, psiquiatras infantiles y psicólogos clínicos tienen un bagaje de literatura al respecto.
Además existe material de estudios epidemiológicos que relacionan la disminución del indice de cesáreas con el aumento de la morbilidad neonatal, esto es un aumento de ingreso en las salas de cuidados intensivos neonatales.
He de informar que la figura de la matrona es la de un profesional diplomado en enfermería con especialización en atención de la embarazada normal y del parto normal, con formación y conocimientos que le permiten establecer la desviación de la normalidad, y notificar al ginecólogo cuando el caso lo amerita, es decir cuando se detecta una desviación de lo normal y entra en lo patológico.
Como especialista en medicina reproductiva, no soy un defensor de la cesárea a ultranza, tengo muy claro que la via de finalización del parto de manera ideal es la via vaginal, pero también tengo la formación y la experiencia para saber que en algunos casos es necesario hacer el procedimiento y también que afortunadamente existe una reserva funcional fetal que permite, digamos un margen de maniobra suficiente, aunque impreciso, para limitar la intervención, también tengo la certeza de que en ocasiones este margen de maniobra para el parto vaginal, se salda sobre células neuronales fetales, aunado al hecho de que las definiciones de compromiso de la salud fetal, no son precisas.
De allí que suscribo plenamente las recomendaciones recientes de la OMS, que establecen que las indicaciones de cesárea deben individualizarse pensando en lo que sería mejor en cada momento para la madre y el niño, no pensando en tasas de cesárea. Como en todo procedimiento con objetivo terapéutico médico o quirúrgico ha de prevalecer la máxima terapéutica de «Primo non nocere «.
Para lograr éste objetivo, entran en juego muchos factores, pareciera que el conocimiento médico fuese disociado, de lo que se demanda socialmente. Esto es, cada vez la sociedad exige más naturismo en el parto, en un péndulo histórico, sin embargo solicita fetos perfectos, se realizan pruebas prenatales para intentar de garantizar lo anterior, estas pruebas son cada vez mas complejas, pero cuando llega el momento del parto, se plantea dejarlo en manos del personal con menor formación académica, hemos oído decir cosas como «el parto es de la comadrona hasta que ella lo decida», aseveración que tiene como único objetivo reducir el dichoso índice de cesáreas, que es lo único que pareciera preocupar a los que les toca administrar, poniendo su objetivo en el ajuste de los costos.
Y no es su culpa, es una doctrina que no es nueva y que lleva años gestándose y que pretende establecer parámetros de administración general en la administración sanitaria, utilizando indicadores de eficiencia que son complejos de interpretar, mucho más que los que suelen interpretar los administradores normalmente.
En lo personal y debido a experiencia tal vez empírica, pienso que la tasa de cesáreas del 10 % propuesta por la OMS inicialmente, es poco realista, dado lo complejo que resulta, por impreciso, el establecer el grado de afectación fetal durante el parto que establezca un grado de lesión fetal o materno que tendrá consecuencias a futuro.
Pienso que debería ajustarse un valor un poco más alto que podría rondar alrededor del 20 al 25 % dependiendo de los medios con que se cuente en una sala de partos y de si la sociedad está dispuesta a asumir un porcentaje de afectación fetal, neonatal o infantil que no seria detectable y tal vez si prevenible con valores más altos de un índice de cesáreas. Pero esto es una opinión personal y lo comento solamente tal vez como una idea sobre la cual trabajar.
Resulta que se aprecia una divergencia de objetivos, entre los que abogan por una disminución del índice de cesáreas alrededor del 10 % que les preocupa algo que ya no sucede, al menos en el primer mundo, que es la mortalidad materna o fetal intraparto, mientras el profesional formado en fisiopatología, perinatologia y en consecuencias de un sufrimiento fetal, está pensando en cómo lo hará ese futuro niño en la escuela, en si llevará una vida normal, de si perderá el uso de una extremidad de por vida, o en si la madre no tendrá una complicación más severa en un parto determinado, que las que conlleva el riesgo de una cesárea de las que por ahora caerían en el aparte de «innecesarias».
Existe un factor social importante, que es que el responsable final de lo que ocurre en la sala de partos es el médico, la sociedad exige, con razón, de que en cada situación médica se utilicen al máximo todos los recursos disponibles, lo que lleva a que ante un resultado idéntico, digamos desfavorable, para la madre o para el feto, en un parto vaginal o en una cesárea, se tenga que justificar siempre el motivo de por el cual no se realizó una cesárea, en vez del parto. No así cuando se realiza una cesárea, pues se entiende que se «hizo todo lo posible».
Obviamente estas visiones divergen y mientras el equipo de salud que atiende el parto, junto con las administraciones sanitarias y la sociedad, no se establezcan los mismos objetivos, que en el fondo son los mismos, hacer mejor posible por los pacientes, pues habrá conflictividad.
El problema principal radica en establecer, que es «lo mejor», mientras todos los actores no nos pongamos de acuerdo, estamos ante una fuente de ruido, que limita la toma de decisiones. En este balance de información, quien tiene los conocimientos científicos, quien ha estudiado más y tiene más formación académica, a nadie le queda duda que es el médico, quien por ley es el que tiene la última palabra.
Las sociedades científicas tienen un rol importante en marcar la pauta de la sociedad en general, las últimas recomendaciónes de la OMS publicadas recientemente establecen sensatamente, que el profesional debe actuar pensando solamente en el bienestar del binomio materno fetal y que el diagrama de toma de decisiones no debe tomar en cuenta el índice de cesáreas; dejando entrever la necesidad de revisar ése índice recomendado en 1985 y establece pautas para clasificarlas en las salas de partos, que permitan internacionalmente dividir a las embarazadas en grupos de riesgo específico y de esta manera hacer que los estudios sean comparables para establecer un nuevo estándar internacional.
Lo enunciado anteriormente constituye sólo un punto de vista personal y no pretende servir de documento rector de pautas a seguir o de un protocolo de manejo del parto, para ello ya existen excelentes recomendaciones redactadas por las sociedades científicas respectivas, a las cuales remito si existiese algún interés en citarlas con fines legales o jurídicos.
Dr. Julián López Pérez (Click aquí) 
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