La Academia de Medicina de la lactancia (Academy of Breastfeeding Medicine) Publicó en el 2022, un protocolo actualizado de recomendaciones con orientación fisiopatológica, del llamado espectro de mastitis, puerperal. hago un resumen de dichas recomendaciones, la referencia al artículo completo está en el link del final.
La mastitis constiye una complicación frecuente de la lactancia, y es un motivo común para suspender la lactancia tempranamente. Se trata de un espectro de alteraciones que inician con inflamación de los conductos que transportan la leche asociados a edema del tejido de sostén, conocido como estroma. Esto causa un estrechamiento de los conductos, que se agrava si hay un aumento de la producción leche, por sobre estimulación de la gládula, se produce entonces una mastitis inflamatoria, si el proceso continúa, se puede producir una infección bacteriana aguda, lo cual puede progresar a un flegmón o absceso, particularmente si se produce trauma en el tejido mediante masajes agresivos.
Las bacterias a su vez producen un biofilm que estrecha más los conductos produciéndose acumulación de la leche en la glándula, y alterando además la microflora, de los conductos produciéndose una mastitis subaguda.
El cambio de la flora bacteriana mamaria, conocido como disbiosis, puede ser el factor inicial de todo el proceso, donde juegan varios factores, el uso de antibióticos, uso de sacaleches, masajes inadecuados, producción excesiva de leche.
Hay cambios normales que no se deben confundir con problemas, la congestión mamaria post parto, es normal. Suele ocurrir alrededor del tercer dia y puede dar algo de molestias, no se deberian aumentar las tomas para aliviar esta congestión, ni se recomienda dar masajes que aumenten el trauma sobre el tejido.
Si la obstrucción de los conductos persiste y la inflamación a su alrededor aumenta, puede aparecer la mastitis inflamatoria, dada por coloración roja de la mama, hinchazón y dolor en una región específica del pecho, asociados a síntomas generales, como escalofríos, fiebre y aumento de la frecuencia cardíaca, éstos síntomas generales, pueden ocurrir aún en ausencia de infección.
El siguiente paso es la infección bacteriana, lo cual requiere del uso de antibióticos, o probióticos, La mastitis bacteriana no es contagiosa, y no pone en riesgo el o la infante, por lo tanto no requiere de interrupción de la lactancia. Los cultivos del pezón deben interpretarse con cautela, ya que las bacterias de la piel parecen no entrar retrógradamente a la glándula y la presencia de hongos o bacterias en cultivos de piel del pezón, no necesariamente se relacionan, con la bacteria que causa la mastitis. El cuadro se presenta en clínica como un aumento del eritema y la induración, conocida como celulitis, en una zona específica de la mama. Si estas molestias persisten por más de 24 horas, sin mejorar con medidas generales, se debe plantear el tratamiento con antibióticos.
El flegmón constituye un paso más, consiste en la colección de liquido en el espacio intersticial de los tejidos profundos, en respuesta a la inflamación, el masaje de la glándula no se recomienda puesto que añade trauma y daña la microcirculación, aumentado el problema. Se presenta como un cuadro de mastitis que aumenta y confluye hacia una zona densa, firme, roja y dolorosa pero que no fluctúa, el ultrasonido puede confirmar el diagnóstico.
El último estadío es el absceso, una colección de tejido infectado que requiere de drenaje, en éste caso se palpa el líquido acumulado en la glándula, que fluctua. Al rededor del 5 % de las mujeres que desarrollan mastitis, tendrán un absceso. Se deben diferenciar de los galactoceles, que constiyen acumulación del leche en la glándula, sin inflamación. Pueden ser molestos pero no se encuentran rojos, ni tienen síntomas sistémicos asociados, como fiebre o escalofrios. A veces la diferenciación requiere de punción guiada por ecografia.
RECOMENDACIONES GENERALES:
- Informar a las madre que muchos síntomas de la mastitis, se resolverán con manejo conservador, y soporte.
- Alimentar al infante a demanda y no preocuparse, por vaciar las mamas del todo. La glándula producirá la leche que el infante demande, el uso de sacaleches y/o masajes, puede aumentar la producción de la leche y predisponer a la inflamación.
- En caso de edema retroareolar que impida la succión por parte del infante, usar el otro pecho hasta que la inflamación baje, que suele ser rápido con aplicación de frío local.
- Minimice el uso de saca leches. Las bombas no proveen la oportunidad de intercambio de de flora bacteriana entre la glándula y la boca del infante, añadiendo trauma a la glándula. Su uso debe reservarse para momentos en que la madre debe ser separada del lactante.Y su uso debe ser similar al tiempo de duración normal de la lactancia, evitando la sobre producción de leche.
- Evitar el uso de pezoneras. No parecen ser seguras ni efectivas, causando una extracción inadecuada de la leche por parte del lactante.
- Usar un sujetador que de soporte adecuado a la glándula, evitando así el edema linfático y las molestias en la espalda.
- Evitar los masajes profundos sobre el pecho. estos masajes intensos pueden aumentar el edema, la inflamación y el daño a nivel microvascular, a menos que los haga un profesional con entrenamiento adecuado para darlos sin causar trauma. Se recomienda un masaje superficial de drenaje linfático, movilizando la piel sin afectar el tejido mamario.
- Evitar el uso de compresas de suero salino, aceite de castor y productos tópicos. Pueden aumentar la inflamación sonbre todo si se combina con masaje inadecuado. Las grietas del pezón han de tratarse con manejo delicado del tejido.
- Evitar la esterilización de los sacaleches y los artículos de casa, deben ser limpiados adecuadamente, evitar lavar el pezón, ya que puede causar maceración de la piel, la anatomía del pezón evita las infecciones desde la piel. La comunicación del pezón con el exterior, previene la infección del tejido profundo.
INTERVENCIONES MÉDICAS
- Disminución de la inflamación y dolor. El frio local y el uso de antiinflamatorios no esteroideos, estarían indicados, el paracetamol puede disminuir el dolor. No se recomienda el uso de calor local, ya que puede aumentar el edema. La lecitina de soya via oral puede ayudar a reducir la inflamación y emulsificar la leche.
- Si se producen vesiculas del pezón, o grietas del pezón, representan células inflamatorias de los conductos, no se deben abrir las vesículas. ni retirar las costras de las grietas, la lecitina de soja via oral o una crema con esteroides, puede reducir la inflamación, son seguras en la lactancia y se pueden limpiar con un algodón antes de que el infante mame.
- Evitar la hiperlactanción. Esto es el uso de bombas, o masajes para extraer leche de la glándula para descongestionarla, en caso de que se produzca, disminuir el estímulo sobre la glandula, el uso de un sujetador ajustado y el frío local puede ayudar a disminuir la produccion de leche por la glándula afecta.
- Reservar los antibióticos para la mastitis bacteriana, el uso de antibióticos antes de que haya la infección no la previene, selecciona cepas resistentes y altera aún mas la microbiota.
- La evidencia sobre el uso de probióticos es incierta, si se usan deberían contener Limosilactobacillus fermentum o Ligilactobacillus salivarius.
- Evaluar el éstado de ánimo en búsqueda de depresión o ansiedad. Las puérperas deprimidas o con trastorno de ansiedad suelen tener más síntomas de mastitis.
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS:
- Recomendaciones para la congestión mamaria postparto
- Minimizar la cantidad de fluidos suministrados durante el trabajo de parto. El exceso de líquidos aumenta el edema y la congestión
- Promover el Rooming In, para favorecer la succión natural y evitar el uso de sacaleches.
- Enseñar a las madres la expresion manual suave de la mama para aliviar los síntomas de congestion y proveer leche a los infantes que no puedan mamar directamente.
- Hacer presión reversa ablandando la areola y expresión manual suave para remover pequeños volúmenes de leche, antes que el infante mame, y así facilitar la transferencia fisiológica de la leche.
- Considerar el drenaje linfático para aliviar edema interstiticial, si se encuentra presente.
- Considerar frio local, los estudios no soportan el uso de hojas de repollo, pueden contener Listerias y no dan mejor resultado que el uso de frío local.
- Recomendaciones para el estrechamiento ductal y la mastitis inflamatoria:
- Seguir las recomendaciones previas.
- Recomendaciones para la mastitis bacteriana
- Uso de antibióticos, DICLOXACILINA O FLUCLOXACILINA 500 mg QID por 10 a 14 dias. O tratamiento equivalente. En alergicas a la penicilina, CLINDAMICINA 300 mg QID x 10 a 14 dias.
- Es seguro para los recién nacidos, consumir leche del pecho con mastitis, bacteriana.
- Si no se presenta mejoria del cuadro después de 48 horas, considerar la toma de cultivo de leche materna, con la técnica adecuada para evitar contaminación por las flora de la piel del pezón. El cultivo permitirá evaluar la resistencia de patógenos comunes. Otras indicaciones de cultivo, sería hacerlo de rutina en madres con mastitis que alimenten recién nacidos con inmunosupresión.
- En ingreso hospitalario para tratamiento endovenoso, no suele ser requerido, al menos que se trate de un caso de bacterias multiresistentes, o presentación de cuadro clínico severo. En estos casos se puede permitir la hospitalización con el infante y permitir la lactancia a demanda. En los casos de ingreso considerar la administración de fluidos endovenosos si la madre no está en condiciones de ingerir alimentación adecuada por via oral.
- Los datos en relación al uso de probióticos, aún no son contundentes, faltan estudios. Los probióticos no han demostrado que sean capaces de cambiar el microbioma de la leche materna.
- Recomendaciones para los flegmones:
- El uso por mas tiempo de antibióticos en los casos de flegmones de la lactancia, debe ser individualizado. Pueden evolucionar hacia la formación de abscesos, por lo cual su evolución clínica debe ser controlada, clínicamente y/o con ecografía.
- Recomendaciones para el Absceso:
- Absceso diagnosticado, absceso que ha de ser drenado, para lograr control de la fuente de la infección. Se recomienda tomar muestra de cultivo del absceso y realizar antibiograma. La punción con aguja fina se puede usar como tratamiento primario, pero con frecuencia requiere aspiraciones recurrentes, lo cual puede retrasar la solución y ser estresante para la madre, Causando abandono de la lactancia. De allí que la colcocación de un drenaje debe considerarse la primera línea de acción definitiva. Los drenajes deben dejarse por gravedad, mejor que por succión contínua, estos deben ser siempre evitados en una mama lactante.
- Las madres pueden continuar lactando por la mama con el drenaje. La fístulas lácteas ocurren en menos del 2% de los casos. Se debe evitar la hiperlactación, es decir la lactancia ha de ser a demanda del infante.
- El tratamiento antibiótico se recomienda por 10 a 14 dias.
- La inflamación del tejido y el endurecimiento del área afecta, puede tardar varias semanas en resolverse y la paciente ha ser examidada con frecuencia, hasta confirmar la total resolución del cuadro.
- Recomendaciones para el Galactocele:
- Los galactoceles sintomáticos, deben ser drenados, para confirmar el diagnóstico, disminuir los síntomas, y evitar el efecto de masa que dificulta la lactancia. La aspiración con aguja fina igual que en el absceso puede requerir múltiples punciones y aumenta el riesgo de que un galactocele estéril se infecte, por lo cual se recomienda el drenaje, de manera similar a como se hace con los abscesos. Si el galactocele se infecta se debe tratar como un absceso.
- Técnica para realizar un cultivo estéril de leche materna:
- Limpiar el pezón y la aerola, con antiséptico tópico, limpiado con agua caliente y jabon, y secándolo el área luego con un secador de pelo.
- Usar guantes estériles para hacer salir la leche.
- Recoger 5 a 10 ml de leche en un recipiente estéril.
- Evitar el contacto del recipiente con el pezón.
- Enviar al laboratorio rotulado como «fluido corporal», no como «cultivo de herida».
- Recomendaciones para Mastitis recurrente:
- Realizar cultivo, en vez de tratamiento empírico. Nos permitira en los casos de mastitis recurrente hacer el diagnóstico del cuadro. El cultivo puede indentificar algún patógeno poco común y resistente.
- Resolver las mastitis bacterianas , tempranamente y con seguimiento oportuno, para prevenir las mastitis recurrentes.
- Evaluar la técnica de lactancia, evitar los masajes excesivos sobre la glándula o el uso de sacaleches.
- Considerar el uso de probióticos, con L. fermentum o L. Salivarium, para prevención.
- Los antibióticos profilácticos, no han demostrado ser efectivos, para prevenir la mastitis y pueden seleccionar bacterias resistentes.
- Múltiples recurrencias in la misma ubicación, implica evaluación radiológica de la mama, para descartar alguna masa u otra patologia como la mastitis granulomatosa. El carcinoma inflamatorio de la mama es un tipo poco frecuente, de tumor maligno, agresivo, que se presenta con eritema progresivo, retracción de la piel, que puede aparentar una «piel de naranja». La sospecha de esta patologia, sugiere la evaluación quirúrgica y /o Oncológica.
- Recomendaciones para Mastitis subaguda:
- Los microbiomas individuales de las mamas suelen variar, y producir cambios en los cuales bacterias oportunistas, pueden causar síntomas, por lo que en los cultivos de leche puede que no crezcan organismo dominantes. Por lo que el tratamiento ha de ser individualizado, basándose en la historia clínica y el nivel de sospecha, en estos casos pueden ser más eficaces los macrólidos como antibióticos de elección, dado su mecanismo de acción intracelular. Aunque se necesitan más estudios.
- Los probióticos que contengan L. fermentum o L. Salivarius, pueden ser una opción, pero se necesitan mas estudios para confirmarlos.
RESUMEN:
En general, la mayoría de las condiciones que originan el espectro fisopatológico de la mastitis, pueden ser prevenidas, disminuyendo algunas intervenciones que pueden resultar yatrogénicas, y utilizando manejos sencillos como frío local, antiinflamatorios y orientación psicológica del manejo de lactancia.
Se debe evitar a toda costa la hiperlactación, esto es timular el vaciado de la glándula con masajes o con sacaleches, como factor predisponente a éstos cuadros. Se debe dar importancia a un microbioma sano en la glándula, identificar los factores causantes de disbiosis. Se debe entender el proceso del estrechamiento ductal como factor predisponente, para orientar el manejo inicial.
De esta manera, recomendaciones tradicionales para descongestionar la mama de leche, y el masaje profundo de la mama, para liberar la obstrucción de la leche, tienen poca validez fisiológica.
La estimulación del pecho frecuentemente, con células alveolares inflamadas, empeora la congestión, aumenta la circulación sanguínea y agrava el edema. Causando más dolor, coloración roja de la piel y más edema, dificultando además la capacidad del infante de extraer leche de manera atraumática, de una mama cogestionada y al extraerse menos leche disminuye la producción por la mama afecta.
El uso frecuente de sacaleches, afecta el intercambio normal de bacterias, con las bacterias normales de la boca del infante, que forman el microbioma normal de la mama. Se potencia así una disbiosis en la glándula, que la aparición de bacterias oportunistas, al no haber las bacterias sanas, promoviendo la aparición de infección bacteriana.
Además el masaje sobre la glándula mamaria, causa daño capilar, lo que lleva a alteración de la circulación sanguínea dentro de la mama, cuausando lesión tisular, siendo un factor de riesgo para la aparición de un flegmón y por ende del desarrollo de un absceso.
FUENTE: Academy of Breastfeeding Medicine Clinical Protocol #36: The Mastitis Spectrum, Revised 2022
Dr. Julián López Pérez 