Acerca de los Índices de cesáreas

Recientemente ha salido un estudio publicado en la revista Health Policy, establece que por debajo del 10% de cesáreas, se hacen demasiado pocas, y por encima del 15%, tal vez se estén haciendo de más.

Luego desglosa los hospitales españoles, informando las tasas de cesáreas respectivas, comparando hospitales públicos y privados. Y sacando conclusiones, basadas en los dos aforismos anteriores.

Miremos de dónde sale el 10% de la OMS; resulta que por allá en 1985 un grupo de expertos se reunió en Fortaleza, en Brasil y establecieron ésa cifra (10 a 15 % de cesáreas sobre el total de partos normales), como adecuada, basados en un análisis que estableció que por encima de esos valores, las tasas de MORTALIDAD materna o fetal no disminuían.

Mucha agua ha andado bajo este puente desde entonces, desde hace décadas  las tasas de mortalidad  materna  y las tasas  de mortalidad fetal en relación a eventos relacionados con el parto, se han llevado a su más mínima expresión en países desarrollados. Tanto así que  a pocos profesionales les preocupa la posibilidad de un evento fatal  asociado al parto, puesto que los profesionales más jóvenes, probablemente nunca hayan visto uno en su vida y con un poco de suerte nunca lo verán.

Pero como las cosas evolucionan,  afortunadamente,  aparecen otros motivos de preocupación; en epidemiología cuando las tasas de mortalidad   se llevan  a mínimos, se empiezan a plantear mejoras para disminuir  las tasas de  morbilidad, esto es  complicaciones no mortales, pero que afectan la calidad de vida. Por ejemplo  la posibilidad de una parálisis braquial, que  afecte el uso de una  extremidad de por vida,  a un niño que acaba de nacer o la posibilidad de daños neurológicos, que afecten la capacidad de aprendizaje,  o la plasticidad neuronal, de ése futuro niño.

Así mismo existe morbilidad en la madre en relación  a secuelas de partos traumáticos,  como  problemas de contención de esfínteres, ésto es incapacidad para retener la orina o incapacidad para  retener las heces,   fístulas de la vejiga  a la vagina o del recto a vagina, además de complicaciones inmediatas del parto  como hemorragias o hematomas,  que implican tratamientos quirúrgicos adicionales y transfusiones  a veces muchos más costosos o con mayor morbilidad que la que asocia a la cesárea.

Estudios  no tan recientes, establecen una relación casi lineal y directa entre trastornos de aprendizaje, de déficit  de atención  y del espectro autista con eventos  relacionados con el embarazo y el parto,  estas alteraciones pueden  aparecer hasta  lustros después del parto. Los neuropediatras, pediatras, psiquiatras infantiles y psicólogos clínicos tienen un bagaje de literatura al respecto.

Además existe  material de estudios  epidemiológicos que relacionan  la disminución del indice de cesáreas con el aumento de la morbilidad neonatal, esto es  un aumento de ingreso en las salas de cuidados intensivos  neonatales.

No soy un defensor de la cesárea a ultranza, tengo muy claro que la via de finalización del parto de manera ideal es la via vaginal, pero también tengo la formación y la experiencia para saber que en algunos casos es necesario hacer el procedimiento y también que afortunadamente existe una reserva funcional fetal que permite, digamos un margen de maniobra suficiente, aunque impreciso, para limitar la intervención quirúrgica, también tengo la certeza de que en ocasiones éste margen de maniobra para el parto vaginal, se salda sobre células neuronales fetales, aunado al hecho de que las definiciones de compromiso de la salud fetal, no son precisas.

De allí que suscribo plenamente las recomendaciones más recientes de la OMS, que establecen que las indicaciones de cesárea deben individualizarse pensando en lo que sería mejor en cada momento para la madre y el niño, sin tomar en cuenta los índices de cesáreas, de un llugar determinado.

Como en todo procedimiento con objetivo terapéutico médico o quirúrgico ha de  prevalecer la máxima terapéutica de «Primo non nocere», esto es, «Primero no hacer daño»,

Resulta que se aprecia una divergencia de objetivos, entre  los que abogan por una disminución del índice de cesáreas alrededor del 10 % que  les preocupa algo que ya no sucede, al menos en el primer mundo,  que es la mortalidad  materna o fetal intraparto,  mientras el profesional  formado en fisiopatología, perinatologia y en consecuencias de un sufrimiento fetal, está pensando en cómo lo hará ese futuro niño en la escuela,  en si llevará una  vida normal, de si perderá el uso de una extremidad de por vida,  o en si la madre no tendrá una complicación más severa en un parto determinado,  que las que conlleva el riesgo de una cesárea,  de las que según las antiguas recomendaciones de Fortaleza, caerían  en el aparte de «innecesarias».

Las últimas recomendaciónes de la OMS publicadas en éste sentido, establecen sensatamente, que el profesional debe actuar pensando sólamente en el bienestar del binomio materno fetal y que el diagrama de toma de decisiones no debe tomar en cuenta el índice de cesáreas; dejando entrever la necesidad de revisar ése índice recomendado en 1985 y establece pautas para clasificarlas en las salas de partos, que permitan internacionalmente dividir a las embarazadas en grupos de riesgo específico y de esta manera hacer que los estudios sean comparables para establecer un nuevo estándar internacional.

Por ejemplo, no se pueden comparar índices de cesáreas de diferentes centros sin conocer que tipo de población atienden.

Un factor de riesgo importante puede ser la edad materna, por mencionar uno a manera de ejemplo.

La tasa de cesáreas en las mayores de 40 años, por motivos anatómicos y fisiológicos, está demostrado que es más alta que en las pacientes más jóvenes, ésta se sitúa en alrededor del 45%. Mientras que en las menores de 25 años se sitúa, en alrededor del 20%.

La edad promedio se las que acuden a centros privados es de alrededor de los 38 años. Por tanto sólo tomando en cuenta ésta variable, existen otras más , se entiende que no se pueden comparar centros públicos, donde acuden las más jovenes en general, con centros privados, sin conocer por ejemplo, la composición por edad de la población que atienden.

Sin contar otras variables cómo peso materno y co-morbilidades como por ejemplo los tratamientos de fecundación in vitro, que se relacionan con mayor morbilidad materna y fetal, por citar otros grupos de riesgo, que suelen ser diferentes en los centros públicos y privados.

“No se pueden comparar peras con manzanas” decía un profesor mío de epidemiología.

El presente documento, constituye una opinión y no sustitye el buen consejo de un profesional sanitario de su confianza.