Infección persistente por herpes genital

El herpes genital es la enfermedad de transmisión sexual, más común en todo el planeta. Su reconocimiento temprano y tratamiento, es de importancia principal en reducir la duración de la enfermedad.

La transmisión de la enfermedad parece ser mayor durante el período de tiempo que precede a la salida de las lesiones y durante las mismas. Se recomienda evitar las relaciones sexuales, durante estos períodos de tiempo. El uso de preservativos, puede disminuir la tasa de transmisión.

El diagnóstico suele ser clínico, pero las personas que sufren lesiones atípicas, pueden requerir de la confirmación de laboratorio, para lo cual la detección de DNA viral en las lesiones mediante PCR, parece ser la prueba más fiable. No se recomienda como prueba diagnóstica de rutina la detección de anticuerpos, o la citologia de papanicolau, salvo en medios con recursos limitados.

Las serologias pueden ser útiles en establecer el pronóstico de recurrencias, la presencia de anticuerpos contra HSV2, sirven para diagnosticar el antecendente de infección por herpes genital, en pacientes sin lesiones. La presencia de anticuerpos contra HSV1, no permite diferenciar, en pacientes sin lesiones, el antecedente de infección por herpes oral o genital. Las recidivas son poco frecuentes en pacientes con HSV1. Si hay historia de herpes genital en las parejas, se recomienda hacer test serológicos a las embarazadas, con el fin de establecer estrategias para evitar su transmisión durante el embarazo. Se debe ser cuidadosos al interpretar los resultados de las pruebas de anticuerpos (serologías) puesto que los anticuerpos pueden desaparecer con el tiempo, o pueden no formarse a pesar de haber pasado la infección, de allí que no tenga valor diagnóstico un resultado negativo de la prueba serológica.

El tratamiento de la primoinfección debe iniciarse al sospecharla aún antes de la confirmación de la infección, el tratamiento suele ser altamente efectivo. Se recomienda el tratamiento con antivirales por via oral, los tratamientos tópicos antiretrovirales, no se recomiendan por tener menor efectividad y por la posibilidad de generar resistencias. Se suelen recomendar tratamientos por 5 dias. Algunas pacientes pueden requerir tratamiento por más de 5 dias.

Además se recomienda lavado de las lesiones con suero salino, analgesia tópica con geles de anestésicos locales y el uso de analgesia adecuada por via oral. Se debe evitar la benzocaína tópica, pues suele producir sensibilización de la piel. En mujeres con dolor servero al orinar puede ayudar sumergir los genitales en solución salina y separar los labios, durante el proceso.

En cuanto al asesoramiento, se debe ser claro en explicar, los riesgos de transmisión, incluyendo la posibilidad de transmitir la enfermedad en ausencia de síntomas y el efecto limitado del uso de preservativos y de los tratamientos retrovirales en alterar la evolución a largo plazo de la enfermedad. Se debe enfatizar la baja incidencia de patologías asociadas a la enfermedad y la alta prevalencia de la infección en la población en general. Así como informar en relación a la necesidad de terminar un eventual embarazo por cesárea en la eventualidad de lesiones activas durante el trabajo de parto.

En cuanto a las recurrencias, suelen ser autolimitadas y los síntomas suelen ser menores que los de la primoinfección. Su manejo incluye, la sólo terapia de soporte, el tratamiento antiviral episódico y el tratamiento antiviral supresivo.

La terapia de soporte consistiría en lavados con solución salina y el uso de alguna crema hidratante oleosa con o sin lidocaína. El tratamiento antiviral durante los brotes suele reducir la duración de las lesiones en uno o dos dias, sin ventajas adicionales sobre la terapia de soporte sola. Un tercio de las pacientes pueden evitar que aparezcan las lesiones con el tratamiento retroviral si se inicia precozmente. Es una buena recomendacion en pacientes con recurrencias frecuentes, que lleven su medicación antiretroviral siempre con ellas. Se recomienda intentar regímenes de corta duración de 2 a tres dias en las recurrencias. La terapia supresiva de largo plazo, estaría indicada en pacientes con más de 6 recurrencias al año aunque puede beneficiar a pacientes en cualquier espectro de la enfermedad. Se ha de aclarar que algunas pacientes a pesar de la terapia contínua, pueden desarrollar alguna recurrencia de leve intensidad. Existen estudios con terapia antiretroviral por hasta 18 años contínuos, sin evidenciar toxicidad acumulativa de los tratamientos, sobretodo con aciclovir. Muchos pacientes no logran reducir la frecuencia o severidad de los cuadros luego de discontinuar la terapia contínua.

Los regímenes recomendados de terapia contínua en dosis diaria, incluyen Valaciclovir 500 mg diarios, llevandolo hasta 1 gr al dia, en las pacientes con recurrencias más frecuentes. Se recomienda revisar la necesidad de continuar el tratamiento al menos una vez al año, con menos tiempo de seguimiento en pacientes con menos de 10 recidivas al año, descontinuando la terapia y estableciéndo la necesidad de continuarla o no. Reinstalando el tratamiento en pacientes que presenten persistencia de las recidivas.

En ocasiones, cursos cortos de tratamiento supresivo pueden ser útiles en algunas pacientes. La terapia contínua, también es de utilidad en disminuir la excresión del virus en pacientes sin lesiones. La excresión del virus, suele ser más frecuente en pacientes con infección por HSV2, durante el primer año de la infección o en las que tienen recidivas frecuentes. Los cursos cortos de tratamiento supresivos con antiretrovirales, pueden disminuir la transmisión de la infección hasta en un 50 %. Estos tratamientos pueden ser usados en en adición al uso de preservativos.

En cuanto al embarazo, el manejo de la infección se relaciona con la condición de la madre, si se trata de una primoinfección o una recurrencia y dependiendo de la edad gestacional.

La infección por virus del herpes simple, activa durante el trabajo de parto se relaciona con infección del recién nacido que puede ser severa, causando encefalitis y meningitis virales que son infecciones severas del recién nacido que pueden tener un mal pronóstico.

Las drogas antivirales como aciclovir o valaciclovir, se pueden utilizar si existe la infección durante el embarazo y la clínica de la paciente lo amerita. Las dosis supresivas de aciclovir 400 mg 3 veces al dia desde las 36 semanas, pueden prevenir la aparición de lesiones al término del embarazo y disminuir la necesidad de realizar cesárea por la presencia de lesiones activas durante el trabajo de parto. Las embarazadas que presenten una primoinfección por Herpes virus en el tercer trimestre, se les deberá programar una cesárea electiva, pues el riesgo excresión viral en ausencia de lesiones, es muy alto. Si la paciente acepta el riesgo y desea un parto vaginal se puede ofrecer un regimen diario supresivo de aciclovir, desde las 36 semanas hasta el parto, descrito anteriormente.

En los casos de enfermedad recurrente en embarazadas el manejo de las lesiones no difiere de las de fuera del embarazo, a excepción del primer trimestre precoz, donde no está indicado de entrada, el uso de antivirales. Las recidivas suelen ser breves y no está indicada la cesárea en ausencia de lesiones activas durante el parto. En pacientes que no quieran cesárea en el caso de lesiones durante el parto, se les puede ofrecer un regimen supresor con aciclovir 400 mg 3 veces al dia desde la semana 36 hasta el parto.

Se recomienda preguntar en la consulta prenatal, si la pareja, ha tenido, infección oral o genital por el virus del Herpes simple, para recomendar, abstinencia selectiva y uso del preservativo. El sexo oral con parejas que tengan excresión del virus herpes por boca, (herpes bucal), puede ser una causa de infección genital por herpes simple y las embarazadas, deben estar al tanto de esta posibilidad.

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