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XV Jornadas AEEM

La Asociación Española para Estudio de la Menopausia, celebró sus decimoquintas jornadas de formación entre el 9 y el 12 de Mayo, en Las Palmas de Gran Canaria, a las que asistimos gracias a la cortesía de laboratorios MSD.

Se plantean nuevos paradigmas o un poco puesta en orden de conceptos que una vez se manejaron y que por una interpretación inadecuada de la evidencia, fueron dejados de lado afectando la atención de nuestras Pacientes.

El análisis y estudio, ponen en su lugar las pautas y protocolos y es así como la terapia de estrógenos y no hormonal, recuperan su protagonismo, en la medida en que se controlan las enfermedades, y los profesionales tomamos conciencia de la necesidad de garantizar una buena calidad de vida.

Se han de manejar conceptos que incluyen menor riesgo cardiovascular, menor deterioro cognitivo, cribado de cáncer ginecológico y de tubo digestivo y promoción de una sexualidad sana. Desde un punto de vista integral de Salud como concepto biológico, psicológico y social y no solamente la ausencia de enfermedad.

Conceptos metabólicos, funcionales, genéticos, nutricionales, psicológicos, sociales, culturales, estéticos, han de ser tomados en cuenta, en una consulta compleja, que exige profesionales preocupados y preparados.

Unas jornadas que iremos comentando en detalle en las siguientes semanas. Agradecemos el esfuerzo de la industria farmacéutica en general por el soporte a estos eventos, con alto valor científico que de otra forma, tenemos la certeza de que no serían posibles.

Analgésicos en el embarazo.

En un estudio reciente, científicos de la universidad de Edinburgo, establecieron una relación negativa entre el uso de analgésicos durante el embarazo (Paracetamol o Ibuprofeno) y la fertilidad de producto de la gestación.

Es decir  pudieron demostrar que los fetos masculinos  o femeninos expuestos a estas substancias, durante ciertos momentos del desarrollo, en el útero, podían presentar una disminución en la producción de  óvulos  o espermatozoides.

Las guías actuales establecen que el analgésico autorizado para su uso  en el embarazo es el paracetamol o acetaminofén, recomendándose la dosís  mínima necesaria, durante el menor tiempo posible. Los antiinflamatorios  no esteroideos , como el ibuprofeno y similares, deberían evitarse, de acuerdo con la evaluación de beneficios y riesgos, individualizada. Es decir si los beneficios potenciales de su uso superan los riesgos de la exposición.

El estudio demuestra la asociación  estadística y está complementado con exposición de células germinales en cultivos a los medicamentos enunciados.  La asociación es más preocupante en las niñas ya que los óvulos se producen durante la vida intrauterina y luego no se producen nuevos gametos femeninos.

En general se recomienda, ingerir sólo los medicamentos necesarios, durante el menor tiempo posible y evitar la auto medicación durante el embarazo.

Imagen tomada de drfelixlugo.com

guíainfantil.com

Obesidad y embarazo

La ganancia excesiva de peso durante el embarazo, se relaciona con mayor riesgo de pre eclampsia, hipertensión y problemas del parto. Se ha demostrado además que si se controla la ganancia ponderal, se controlan éstos riesgos.

El control del sobrepeso durante el embarazo puede lograrse mediante dieta y ejercicio adecuados, que han demostrado además no afectar negativamente al futur@ bebé. Reduciendo la posibilidad de recién nacidos grandes y por tanto de problemas en el parto. Se pudo además demostrar una disminución de la incidencia de hipertensión arterial.

Las madres que no controlaron su peso adecuadamente, tuvieron además una mayor incidencia de inmadurez respiratoria en sus hijos. Y en promedio los hijos de estas madres tuvieron mayor peso a medida que fueron creciendo, que los hijos de las que controlaron su sobrepeso.

Se sugiere el uso de dietas con bajo índice glucémico, acompañados de programas de ejercicios supervisados o no, para el control del sobrepeso durante el embarazo.

Se ha establecido además una relación entre sobrepeso infantil y detrimento de la salud en etapas posteriores de la vida en hijos de madres con ganancia ponderal excesiva y/o que hubiesen ingerido dos o más servicios de bebidas azucaradas al día durante el embarazo.

doi: 10.1210/er.2017-00253

tomado de aquí: Treatment of obesity

https://academic.oup.com/edrv/article-abstract/39/2/79/4922247

28 April 2018

imagen tomada de women fitness

Epigenética

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¿Pueden los hábitos de la futura madre afectar el desarrollo físico, psíquico y social del futuro bebé?.

La respuesta es que  sí que es posible,  inclusive los cambios inducidos  en la expresión de determinados  genes,  por  exposición a estrés, substancias,  hábitos  alimentarios inadecuados,  pueden llegar hasta   a los nietos.

Se trata de cambios epigenéticos.   Digamos que tenemos muchos más genes que los  que hacemos  servir normalmente y la expresión  de determinados  genes  sobre  otros,  en parte está influenciada por el ambiente. Es decir que el genoma se prepara  para  el ambiente donde le tocará desarrollarse, de acuerdo a la información ambiental  que recibe.

Es mucho más complejo que esta simplificación excesiva, la ciencia demuestra que ésta adaptación ocurre  y  es así como los hijos de madres que ganan peso excesivo durante el embarazo, tienden a sufrir más problemas de sobrepeso, hipertensión, arterial y sindromes metabólicos. Otro ejemplo,   una de las teorías que tratan de explicar el sindrome de ovarios poliquísticos ,  establece la posibilidad de una programación epigenética para  vivir un periodo de estrés o de escasez. En ese marco se presenta anovulación y androgenización, lo que bloquea la fertilidad y evita  el embarazo en una etapa de crisis.  Y así cada vez más se desarrollan teorías,  que  tratan de explicar  ésta relación que de manera observacional hacían los obstetras, entre  patologías del embarazo y  problemas  de la  descendencia.

Lo anterior  refuerza el concepto del control prenatal,   adecuado, oportuno y continuo, con recomendaciones  de sentido común ahora reforzadas por  la epigenética, nunca mejor dicho, “somos lo que comemos”, lo que quiere decir, que siempre nos hemos de alimentar bien,  evitar  el tabaco y el alcohol, hacer  algún tipo de actividad física que disfrutemos,  llevar un estilo de vida proactivo, mantener un peso adecuado.

Estos cuidados son aún más importantes durante el embarazo,  ya que los cambios  que induzcamos en la epigénetica de nuestros hijos,    se pueden transmitir hasta nuestros nietos.

La píldora del día después

Es un método contraceptivo hormonal, de uso exclusivo en casos de relaciones sexuales fortuitas, sin uso de otro método contraceptivo, o por accidente, tipo rotura con el preservativo, cuando no se desea el embarazo.

Se trata de una dosis alta de un derivado de la progesterona, que al ser ingerida afectaría la función endometrial, impidiendo la implantación,  además podría evitar la ovulación, si es que no hubiese ocurrido.  Debería ser tomada tan pronto como sea posible, antes de que hayan pasado  72 horas de la relación sexual.

Para evitar los efectos de la alta dosis hormonal, no se recomienda su uso como método contraceptivo de base, por lo cual sólo se debe utilizar en casos de urgencia.

Además hay que tener presente que no es un método tan efectivo como cualquiera de los otros  que se recomiendan para uso consuetudinario, por lo cual su uso repetido aumenta la tasa de fallos. Igualmente si se producen vómitos o diarreas en las siguientes 3 horas después de ingesta de la píldora, se habría de repetir la dosis. Otro motivo por el que puede fallar el método es el uso de alguna medicación que  acelere el metabolismo de la hormona, como algunos antibióticos, anti epilépticos o antimicóticos, o algunos productos que contengan hierba de San Juan.

Se recomienda el uso de un método de barrera durante el resto del ciclo menstrual luego de haber tomado este tipo de píldoras.

No se recomienda su uso repetido dentro de un mismo ciclo menstrual.

Si ocurriese un embarazo luego de la toma de la píldora, se habría de descartar que se tratase de un embarazo de ubicación anormal (ectópico).

La otra opción de contracepción de emergencia, consiste en la colocación de un DIU de cobre, garantizando de esta manera protección anticonceptiva posterior.

Imagen tomada de: fucsia.com

Los implantes subdérmicos

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Implantes subdérmicos:  Otra opción para evitar embarazos no deseados, un método de liberación controlada de un derivado de la progesterona, en forma de un implante que se coloca en el brazo. Es un método hormonal, por tanto evita la ovulación impidiendo de ésta manera el embarazo.

Se trata de una baja dosis hormonal,  liberando una sola hormona de las dos  que controlan el ciclo menstrual de la mujer. Además del efecto anovulatorio, suma los efectos descritos para los DIUs con progestágeno, es decir producen un moco espeso que impide la  entrada de los espermatozoides y una atrofia endometrial, impidiendo además su capacitación.  Por tanto es uno de los métodos más seguros que hay.

La ausencia de estrógenos  lo convierte en un método ideal para pacientes con riesgo cardiovascular, como las que tienen sobrepeso,  las fumadoras, las que sufren de tensión alta, las que tienen algún problema de aumento de los factores de coagulación de la sangre, las que sufren de migrañas exacerbadas por los estrógenos o las que tienen alguna otra contraindicación para el uso de estrógenos. Además el efecto sobre el tejido endometrial puede ser que sea indicación para pacientes con sangrados  abundantes,  o reglas muy dolorosas, como las que sufren de endometriosis. Es un método totalmente reversible, es decir, la fertilidad regresa al estado previo a la colocación del implante una vez retirado.

La desventajas, la atrofia endometrial produce disminución de sangrado genital mensual, e incluso lo suspende, lo que en algunas culturas puede ser visto como una desventaja. En realidad no tiene ninguna consecuencia fisiológica, la menstruación que no baja no se acumula, simplemente no se produce, en un proceso  similar a lo que ocurre en otros estados fisiológicos como la lactancia. Sólo que en este caso el efecto anovulatorio, constituye una garantía contraceptiva.  Otro efecto posible es el de  un sangrado escaso que puede ser molesto por lo impredecible, aunque generalmente es auto limitado.  Además porta un efecto anabólico, lo que lleva a un aumento del apetito, que puede ocasionar ganancia de peso, no tanto por estímulo directo si no por  aumento de la ingesta de alimentos. Un posible efecto de todos los métodos anovulatorios  de baja dosis hormonal, cuando se usan por tiempo prolongado,  (lustros)  puede ser la disminución de la densidad mineral ósea. Para contrarrestar estos  dos últimos efectos se sugiere  complementar éste contraceptivo con alguna actividad física moderada, que además beneficia la salud en general.

Adicionalmente, el implante, requiere de la inserción bajo anestesia local por un especialista, un procedimiento de consultorio,  así como la extracción  requiere de una pequeña incisión en la piel  igualmente bajo anestesia local  en el consultorio.  Existe la posibilidad rara de migración del dispositivo, lo que puede requerir  algún tipo de cirugía con anestesia general  para  extraerlo, previo algún estudio de imágenes.

El perfil del implante se adaptaría a las pacientes con   contraindicaciones para el uso de estrógenos,  con la necesidad de  un método seguro y efectivo para evitar embarazos,  preferiblemente en personas activas, en pacientes que por alguna razón no puedan o quieran depender de la toma diaria de un contraceptivo,  en pacientes que  tengan contraindicación para uso de DIUs. Y en pacientes con reglas abundantes,  estudiadas.  Adicionalmente es un método que  se puede usar  durante la lactancia.  Constituyendo una opción contraceptiva adicional dentro del arsenal terapéutico.

Imágenes tomadas de:  tourmédica,  Saludconsultas

Los DIU con progestágeno

Otro grupo de dispositivos intrauterinos, son los que liberan una pequeña cantidad constante de un derivado de la progesterona, que en teoría actúa sólo dentro del útero sin efectos generales.

Tienen varios mecanismos de acción, hacen que el moco cervical se haga denso, lo que físicamente puede bloquear el paso de los espermatozoides para que se encuentren con el óvulo; éste efecto ofrece protección adicional contra los embarazos fuera de la matriz (ectópicos).

Además, el progestágeno impide que el endometrio crezca y se prepare tanto para capacitar algún espermatozoide que logre pasar, como para recibir algún óvulo que haya podido ser fecundado. Mecanismo similar al de los DIU de cobre, por una vía diferente.

El efecto en evitar la proliferación del endometrio, lleva a que las reglas cada vez sean más escasas e inclusive que no se produzcan, consecuencia que en pacientes con reglas abundantes, puede ser deseable y de hecho constituye una de las indicaciones de su uso.

Las desventajas, requieren de personal especializado para su colocación, pueden causar dolor pélvico o inflamación pelviana, aunque con menos frecuencia que los DIU de cobre.

La falta de regla suele ser una preocupación en algunas pacientes. Y a veces se puede presentar un sangrado escaso que puede ser incómodo por lo impredecible y cuando se presenta suele ser auto limitado. Por lo demás su perfil de seguridad y reversibilidad es excelente, ideal para pacientes con reglas abundantes, las que no hayan tolerado los dispositivos de cobre por sangrado, o las que deseen un método reversible por largo tiempo; o inclusive, como alternativa a la esterilización quirúrgica.

Existe una presentación de aparición reciente más pequeña con la indicación para pacientes que no hayan estado embarazadas lo que mejora su tolerancia.

Igualmente las usuarias deben concurrir a los controles pautados para diagnosticar, la posibilidad de desplazamiento con el tiempo, igual que se recomienda con los DIU de cobre.

Los tipos de Diu’s

Conocidos como dispositivos intrauterinos, se colocan dentro de la matriz, en un procedimiento en el consultorio que suele ser bien tolerado. Existen de dos tipos, los que liberan cobre y los que liberan un tipo de hormona que se llama progestágeno.

Ambos tipos, funcionan por un doble mecanismo, en primer lugar impiden que los espermatozoides una vez dentro del útero, se preparen para fecundar el óvulo. Y luego si alguno lograse fecundarlo, impiden la implantación del óvulo fecundado dentro de la cavidad uterina.

Lo nuevo de los DIU’s se refiere a la aparición de dispositivos más pequeños que mejoran la aceptación en mujeres que no han parido.

Además, existe un nuevo diseño inteligente en un tipo de DIU conocido como OCON. Que establece un concepto novedoso en el diseño, en forma de cuentas sobre un vástago de plástico que se plega sobre si mismo y se adapta de manera flexible a la cavidad uterina. Mejorando en mucho su tolerancia.

Los efectos secundarios del diu son más locales, en relación a su mecanismo de acción propio y tienen la ventaja de la casi ausencia de efectos generales.

LARC

Existe un grupo de métodos anticonceptivos,  que tienen en común su eficacia comprobada por 3 a 5 años, junto al hecho de ser totalmente reversibles. Estas ventajas hacen que cada vez se recurra menos a la esterilización quirúrgica como método de  prevención de los embarazos no deseados. Con posibilidad de utilizarlos en mujeres jóvenes, hayan tenido o no descendencia.

Existen básicamente tres tipos de Long acting reversible contraceptives (LARC). Los dispositivos intrauterinos,  liberadores de pequeñas cantidades de hormonas o los de cobre.  De los cuales,  lo novedoso son las presentaciones para uso en mujeres que no han tenido hijos, ya sea por un tamaño reducido o por un nuevo diseño. Por otro lado, los implantes subdérmicos, que se colocan en el brazo y que tienen   eficacia por  3 años. Y una inyección de aplicación mensual o trimestral.

La anticoncepción moderna tiene  un amplio abanico de opciones, lo cual permite  casi siempre encontrar una opción ideal para  cada usuaria.

Todos los métodos tienen ventajas y efectos secundarios posibles,  siempre serán menores que los  efectos sobre el bienestar  personal y familiar de un embarazo no deseado.  Además que una sexualidad plena constituye un indicador importante de salud y calidad de vida.

No existe un método ideal para todas las parejas, pero  generalmente se puede lograr encontrar una opción específica adecuada para cada caso en particular.

Estado actual de la estrogenoterapia

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La sociedad internacional de la menopausia (IMS) en el 2016 publicó las recomendaciones de hormonoterapia, de éstas recomendaciones se desprende lo siguiente:

  • La terapia hormonal de reemplazo estrogénico (TRE), constituye el tratamiento más efectivo para tratar los síntomas vasomotores (Sofocos) y la atrofia vaginal (sequedad).
  • Los dolores musculares, articulares, los cambios de ánimo, los trastornos del sueño y las disfunciones sexuales, en las mujeres que los presentan, pueden  mejorar con la TRE.
  • La TRE debería estar insertada en una estrategia general de salud, que incluye dieta, ejercicio, dejar de fumar, limitar el consumo de alcohol.
  • El tratamiento con TRE debe ser individualizado, tomando en cuenta síntomas, disminución calidad de vida, riesgos, antecedentes, preferencias individuales de la mujer y expectativas.
  • En mujeres con falla ovárica antes de los  45 años la TRE es beneficiosa en prevenir los síntomas climatéricos, la osteoporosis, los trastornos afectivos y  posiblemente demencia, de allí que se recomiende su uso al menos hasta la edad  en que  suele llegar la menopausia.
  • Las mujeres que tomen TRE deben ser evaluadas al menos anualmente, incluyendo examen físico, actualización de historia médica y familiar, analíticas relevantes, estudios de imágenes relevantes y recomendaciones para  disminuir el riesgo de enfermedades crónicas. No se recomienda aumentar  la frecuencia de mamografías o de citologías cervicales.
  • No existe certeza del tiempo que debe durar la TRE, al parecer 5 años parecen seguros para las que comienzan TRE antes de los  60 años. La decisión de continuar la terapia debe ser individualizada.
  • La dosis de la TRE debe ser la mínima que obtenga los resultados esperados. Aunque la efectividad de bajas dosis a largo plazo no está bien establecida y se encuentra en estudio.

Fuente:  R. J. Baber, N. Panay & A. Fenton the IMS Writing Group (2016) 2016 IMSRecommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy, Climacteric,19:2, 109-150, DOI: 10.3109/13697137.2015.1129166