Recomendaciones para la atención del parto de nalgas.

El Colegio Americano de obstetras y ginecológos ha actualizado recientemente las recomendaciones, para la atención del parto de nalgas, por via vaginal.

En resumen establecen lo siguiente:

.- El parto vaginal de una presentación en pelviana puede ser razonable en un entorno hospitalario, siempre y cuando se cumplan algunas condiciones, tomando en cuenta los deseos de la paciente y la experiencia del proveedor sanitario en la atención de ésta situación. Los resultados son excelentes si se cumplen las siguientes premisas:

  • Embarazo de más de 37 semanas de edad gestacional.
  • Presentación podálica franca o completa.
  • Evaluación ecográfica fetal sin anomalías. Bolsa de líquido amniótico mayor de 3 cm.
  • Pelvis materna adecuada.
  • Peso fetal estimado entre 2500 y 4000 g.
  • Cabeza fetal flexionada.
  • Evolución adecuada del trabajo de parto sin necesidad de uso de oxitocina para inducción o conducción.

.- El consentimiento informado debe establecer que los riesgos de morbilidad fetal en el parto vaginal son superiores que en la cesarea programada (5 % vs 1,6 % ), sin diferencias en la morbilidad materna.

.- La incontinencia urinaria en el postparto fué mayor en los primeros tres meses luego del parto vaginal, pero sin diferencia entre los dos grupos a los dos años del parto.

.- NO se recomienda la inducción del parto cuando se trata de una presentación pelviana.

VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA:

Se puede ofrecer como alternativa a la cesárea programada, si la paciente desea un parto programado con presentación en cefálica y no tiene contraindicación para el procedimiento.

Sólo intentar la versión externa en centros donde sea posible la realización de una cesarea urgente si hubiera alguna complicación del procedimiento.

Fuente: OBG Project https://www.obgproject.com/2018/07/30/acog-recommendations-delivery-of-breech-presentation-at-term/

Esta información es de tipo general y no sustituye el consejo de un proveedor de salud de su confianza.

Cesáreas, Medicina basada en evidencias.

La cesárea es una intervención quirúrgica que se realiza con cierta frecuencia, a continuación una revisión de la evidencia de las recomendaciones técnicas para el caso en que se necesite realizar el procedimiento.

1.- En la preparación de la piel de la incisión es superior la clorhexidina alcoholica que cualquier otro antiséptico en prevención de infección en el sitio de la herida.

2.- El uso de antibiótico profiláctico se relaciona con menor incidencia de complicaciones infecciosas, mejor si se coloca 30 a 60 minutos antes de la intervención. De elección la cefazolina sódica, y en pacientes alérgicas a la penicilina o cefalosporinas, la combinación de clindamicina con gentamicina. En algunos centros se recomienda el uso de Azitromicina 500 mg adicional a esta profilaxis en los casos de trabajo de parto prolongado o rotura de membranas con periodo de latencia largo. En pacientes con un índice de masa corporal superior a 30 puede ser recomendable el uso de dosis más altas.

3.- La separación roma de los tejidos según la técnica de Joel – Cohen, suele dar mejores resultados en cantidad de sangrado, recuperación e incidencia de complicaciones hemorrágicas o infecciosa que la disección cortante.

4.- El alumbramiento natural parece ser superior al alumbramiento manual de la placenta.

5.- El cierre de la histerorrafia en dos planos es recomendable si se plantea parto vaginal en el siguiente embarazo.

6.- Se recomienda suturar el plano subcutáneo si es más grueso de dos centímetros.

Fuente: Contemporary Ob Gyn

Entendiendo al HPV Parte I, definición e historia natural.

Dado el interés constante que despierta esta infección y  dada la gran cantidad de información disponible, a veces difícil de interpretar,  intentaré  analizarla en varias entradas  sucesivas, siempre con ánimo constructivo y sin pretender sustituir el consejo que pueda suministrar un proveedor de salud de su confianza.

Se puede decir que el virus del  papiloma humano (HPV), se suele comportar como un huésped silencioso. Durante la evolución, ha aprendido a vivir con nosotros, y su presencia en casi todos los sitios donde se ha buscado (ubicuidad), establece un grado de convivencia importante.

El virus tiene cierta estabilidad a la temperatura ambiental y puede resistir la desecación, lo que podría explicar algunas infecciones en que no se puede documentar contacto directo.

Se trata de un virus de DNA de unos 55 nanómetros, existen alrededor de 150 tipos, clasificados en base a los tipos de antígenos que producen, se van enumerando en el orden en que van siendo descubiertos y se ha podido establecer cierta correlación entre el tipo de lesiones que puede producir y el tipo serológico del virus, así mismo los anticuerpos que desarrollan éstos antígenos tienden a tener reacción cruzada entre diferentes  serotipos.

Quiere decir que las defensas que se producen contra un tipo de virus, sirven también para otros tipos diferentes. Se piensa que traumatismos microscópicos producen el acceso del virus desde un individuo afectado a un individuo sano, la cápside viral, que es como la cubierta que protege el DNA  del virus,   se une a un receptor de las células principales del epitelio, que se denominan basales, la afinidad del virus por este receptor, es lo que establece  su preferencia por un tipo de epitelio u otro.

Las células basales de los epitelios son las que se dividen y lo van renovando, el virus se une al DNA de la célula basal replicándose cada vez que la célula se divide, produciendo células infectadas, que luego siguen su proceso de diferenciación usual dentro del epitelio.

Dependiendo de las defensas, del tipo de virus y de características genéticas individuales,  el virus puede desaparecer, permanecer latente en convivencia pacífica, como ocurre en más del  90 % de las veces, o puede causar cambios en las células. Estos cambios pueden afectar la apariencia del epitelio o pueden generar alteraciones en los controles de la división celular, lo que    eventualmente podría  causar lesiones que  si no se tratan,  pueden producir enfermedad cancerosa, en una minoría de las personas infectadas y en un período de lustros o décadas.

La aparición de las lesiones puede  seguir a años de la infección  inicial, en casi todos los individuos,  generalmente adolescentes y adultos jóvenes,  la infección suele ser transitoria y resolverse espontáneamente.

La infección deja una respuesta inmunológica y en general existe una declinación de la incidencia de infecciones  con la edad,  siendo poco frecuente a  partir de los 30 años. El tipo de virus y la incapacidad  para  erradicar la infección, constituyen junto con la edad, los indicadores de riesgo  para desarrollar un problema mayor.

Aparte de los factores enunciados, existen factores ambientales que determinan la persistencia de la infección viral, como el hábito tabáquico y se ha relacionado además el uso de anticoncepción hormonal, así como la presencia de otras infecciones;  entre otros cofactores, que pueden ocasionar que la infección  no sea eliminada.

Así mismo se ha podido comprobar que  el período de expresión de la enfermedad se acorta si se utiliza el preservativo durante las mismas, al parecer evitando el efecto de microtraumatismos que podrían producir reinfecciones sucesivas.

Así mismo estudios epidemiológicos demuestran que la presencia de un virus no excluye a otros tipos si no al contrario, hasta en un 40 % de las veces existe la posibilidad de infección por varios serotipos de manera simultánea.

El hecho de que persista la enfermedad  en algunos individuos (afortunadamente la minoría) es lo que establece el riesgo de que se desarrolle un problema mayor que generalmente toma décadas en desarrollarse.  dando una ventana de tiempo, lo suficientemente amplia para  actuar preventivamente.

Existen herramientas clínicas y de laboratorio  disponibles ampliamente para detectar quienes son los que tienen persistencia del virus y de ésta manera realizar una prevención eficaz. En esta parte se pueden extraer las siguientes conclusiones:

  1. El virus se encuentra presente en muchos sitios,  es ubicuo. De allí que los intentos por  evitar el contacto de nuestra especie con el mismo sean imposibles.
  2. El mecanismo principal de infección son las relaciones sexuales, pues existe la necesidad de microtraumatismos que pongan en contacto el virus con las células basales del epitelio.
  3. El virus tiene afinidad por diversos tipos de tejidos. (comentaremos en otro post)
  4. La mayoría de las veces la infección por el virus  es transitoria.
  5. El virus es una condición necesaria  pero no suficiente para el desarrollo de cáncer en algunos tejidos. Generalmente esto depende de factores individuales, del virus y ambientales. Si se lograse evitar la infección por el virus, se podría evitar estos tipos de cáncer. Este problema se desarrollará sólo en una minoría de los infectados (Efecto Iceberg).
  6. La infección por el virus desarrolla inmunidad.  (lo comentaremos en otro post)
  7. Con controles adecuados es muy improbable que alguien desarrolle un problema  mayor.
  8. Cambios en algunos hábitos de vida, pueden  tener un efecto positivo, en limitar, la persistencia de la enfermedad viral, como uso de preservativo durante la etapa activa de la enfermedad,  evitar tabaco y si es posible, usar un método anticonceptivo no hormonal.

Enfermedades de transmisión sexual

Se trata de un grupo de enfermedades  que tienen en común que requieren de un contacto continuo y directo para pasar de un individuo infectado a otro sano, debido a la incapacidad del organismo causal para sobrevivir  al contacto con el ambiente. Son gérmenes que necesitan estar dentro de otro ser vivo para sobrevivir.

Esta característica es la que hace en teoría sea posible erradicarlas, evitando el contacto íntimo y constante, entre personas infectadas y sanas, hasta que el infectado no tenga el riesgo de contaminar a mas nadie.

Pero no es tan sencillo, resulta que éstos gérmenes se han adelantado y han aprendido a esconderse y a lograr una interacción con el hospedero, que permite una convivencia por décadas a veces de por vida sin mostrarse, viviendo en equilibrio.

El problema está cuando ése equilibrio se rompe, entonces se desarrollan procesos mórbidos que les ponen en evidencia como lesiones en la piel,  o  enfermedades relacionadas con las defensas que tratan de erradicar a ése germen mimetizado entre las propias células normales, destruyendo las células normales, y causando enfermedad o por que el germen se ha escondido tan bien que en el proceso de su replicación afecta la  división celular y produce células que pierden  la capacidad para controlar la división celular y adquieren la de escapar del sistema inmunológico, que las debería reconocer y eliminar; produciendo entonces predisposición a desarrollar cáncer.

Afortunadamente para el que tiene el germen y desafortunadamente para los que no,  los individuos sobre los que se produce este desequilibrio, son los menos,  quiere decir que suele suceder la metáfora del iceberg, los que dan expresión clínica, suelen ser la minoría, quedando bajo la superficie del horizonte subclínico (los que no tienen síntomas), la gran parte de los que portan el germen causal.

Los epidemiólogos han desarrollado estrategias para reconocer quienes podrían estar  en ésta parte del iceberg que no se ve, además  han desarrollado recomendaciones de sentido común para  evitar una enfermedad de éste tipo. Llamadas recomendaciones de “sexo seguro”:

Las estrategias recomendadas   para los profesionales de salud  ante éstas enfermedades, que son frecuentes, es  aprovechar las  consultas de cualquier nivel,  cuando se haga una historia clínica, más en el área de salud reproductiva, o de medicina general, hacer preguntas sobre los hábitos sexuales, y si se detectasen conductas de riesgo, solicitar las pruebas y al recibir los resultados  reforzar,  las conductas  sexuales  de bajo riesgo en los que sean negativos y explicación de los riesgos  sociales, a los positivos.

Los que hacemos atención primaria, sabemos  que a nivel público, las listas limitan, el tiempo de paciente, se impondrá hacer varias  visitas, intentar individualizar en cada caso y  recordar que son preguntas  íntimas,  por lo que no se deberían comenzar a hacer  hasta que no esté entablada una buena relación con el paciente, que en algún momento puede encontrarlas incómodas, o agresivas y cerrarse en banda. Se que no siempre es posible, pero si por la razón que sea no lo podemos hacer habríamos de conocer la opción de derivación a un servicio  donde sí  puedan hacerlo, es responsabilidad de las administraciones  sanitarias de proveer opciones de manejo, más en éste tema tan sensible, es nuestro trabajo.

Hasta aquí nada nuevo, Reforzando un poco y validando prácticas  de siempre.  Prometo escribir sobre  algunas enfermedades en particular, en post sucesivos.