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Diganóstico prenatal, Introducción y ecografía.

"Views of a Fetus in the Womb", Leon...
«Views of a Fetus in the Womb», Leonardo da Vinci, ca. 1510-1512. (Photo credit: Wikipedia)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Siguiendo con el tema de epidemiología y políticas poblacionales en embarazadas,  comentaremos los protocolos de diagnóstico prenatal establecidos universalmente.

Esto es  a todas las embarazadas se les realizan una serie de pruebas que buscan  descartar los problemas médicos más comunes.

Se ha de decir que la mayoría de los embarazos que pasan de las 12 semanas, tienen grandes probabilidades de  acabar bien, independiente  de las intervenciones que sanitarias que se establezcan.

En realidad la morbilidad de las embarazadas suele ser baja,  de allí que los cambios en las intervenciones sanitarias  suelen tomar décadas para  establecer su impacto.

Esto explica el auge del «naturismo» en los países desarrollados, ya que la mayoría de los eventos indeseables  se pueden  prevenir durante la asistencia sanitaria a las embarazadas,  de allí que el parto pueda ocurrir sin complicaciones en la mayoría de las veces,  en cuclillas, apoyadas al borde de la cama, en la casa, en una bañera o en un taxi.

 

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English: Lisa J. Patton and her newborn LaVergerray Deutsch: Lisa J. Patton kümmert sich um ihr neu geborenes Baby. Mutter und Kind sind nackt. (Photo credit: Wikipedia)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

El problema está en que  existe alrededor de un 10 a 20 % de partos que requerirán de atención especializada, lo que están descubriendo países como Holanda,  donde el parto en domicilio esta institucionalizado y las tasas de morbilidad  materna y neonatal son las  mayores del primer mundo, lo que lleva  a las embarazadas a solicitar  cada vez más  partos hospitalarios.

La sugerencia es  que toda embarazada de bajo riesgo que decida tener su parto en su domicilio,  debe ser advertida de ésta posibilidad.

Entrando en el tema que nos ocupa hoy,  la primera de las herramientas  de diagnóstico perinatal la constituye el ultrasonido,  se puede decir que marca un hito en la obstetricia, un antes y un después en la especialidad, ya que genera  la posibilidad de estudiar al  feto como paciente y de evaluar  con bastante  certeza su anatomía.

Es un método no invasivo que se basa en el sonar, un cristal de cuarzo, emite sonidos  de alta frecuencia (de allí el nombre de ultrasonido) mediante el llamado efecto piezo-eléctrico, esto es, la electricidad hace que se deforme el cristal y vibre generando el sonido, esté sonido atraviesa  los tejidos  con un comportamiento conocido, al atravesarlos, generando ecos de acuerdo con la consistencia de los mismos, los ecos son captados nuevamente por el cristal, que se deforma nuevamente,  generando impulsos eléctricos, que luego son analizados por un ordenador para generar  una imagen que debe ser interpretada.

El hecho de que el feto se encuentre rodeado de líquido convierte la cavidad uterina en un entorno ideal para estudiarlo mediante esta técnica. Validada  desde los 70 – 80, hoy se sabe que es totalmente  inocua, a las frecuencias sónicas que se utilizan para el diagnóstico.

Se indican al menos tres ecografías durante el embarazo, de acuerdo con las condiciones de riesgo y las condiciones de cada embarazo en particular, se pueden realizar adicionales sin riesgo para el embarazo  y ya algunos preconizan, dada las capacidades de imágenes  de los equipos actuales, añadir una cuarta ecografía a principios del II trimestre para diagnóstico anatómico precoz.

La ecografía del primer trimestre, se realiza  hacia las  11 a 13 semanas,  básicamente  establece la edad real del embarazo, al medir el feto, y busca un marcador precoz que es la traslucencia nucal, una zona sonoluscente en la parte posterior de la nuca fetal, si se encuentra por encima de cierto valor de acuerdo con la medida del feto, puede sugerir la presencia de alguna alteración cromosómica, genética o anatómica fetal. Y requerirá de más estudios. Estas medidas se utilizan para  el cribado de problemas cromosómicos, junto con la medición en sangre materna de ciertas proteínas del embarazo.

 

English: Medical ultrasound image. Provided as...
English: Medical ultrasound image. Provided as-is. Please feel free to categorise, add description, crop. (Photo credit: Wikipedia)

 

 

 

 

 

 

 

 

En esta ecografia además se pueden evaluar otros marcadores precoces que aún no se encuentran bien estandarizados, como son la osificación de los huesos nasales, la presencia de defectos en pared abdominal, problemas gruesos de las extremidades, el cráneo,   o de la columna vertebral, así como la evaluación funcional con equipos modernos que incluyen estudios doppler que ya analizaremos en otro post.

En el segundo trimestre se realiza una segunda ecografía hacia las  20 semanas,  cuando ya el feto tiene todos sus sistemas conformados  y lo que le falta es crecer,  ésta prueba busca un diagnóstico anatómico fetal,  por ello se llama morfológica, y salvo algunas alteraciones del crecimiento fetal que son evolutivas,  permite un diagnóstico de estructuras bastante preciso.

Imagen tomada de http://pregnancy.healthguru.com/

Hacia las 34 semanas  se recomienda una tercera ecografía que establece si el crecimiento fetal es el adecuado, establece la posición fetal y la ubicación placentaria, así como suministra información básica de bienestar fetal.

Como toda prueba diagnóstica  la ecografía tiene sus limitaciones, basadas en las características de la prueba (se trata de una imagen indirecta), de la paciente (la cantidad de  grasa de la piel atenúa la intensidad del ultrasonido), del feto (dependiendo de la posición en que se encuentre), del equipo (existen diferentes  calidades de imágenes)  y del observador (es una prueba que depende de la experiencia y entrenamiento del que la realiza).

Un control prenatal adecuado  va mucho más allá que realizar  ecografías, implica su correlación con la historia individual de cada embarazo y la tipificación del riesgo perinatal en cada consulta, que debe ser realizada por personal calificado.

No existe una prueba de diagnóstico perinatal que por sí misma establezca  que el feto viene bien, podemos acercarnos bastante pero la certeza de que todo ha estado, bien no se tendrá hasta el nacimiento de un bebé sano,  o mucho tiempo después cuando se convierta en un ser humano útil a la sociedad que le envuelve.

Recordar que la función de éste post es meramente informativa y que no sustituye el buen criterio de un profesional de salud de su confianza.

 

Diagnóstico no invasivo durante el parto

El parto constituye un proceso normal y fisiológico, donde ocurren  una serie de cambios en la madre y en el feto,  que pueden tener  importancia  vital.

Material suministrado por Mariano, de Órbita BCN
Torneos en el Borne Barcelona

El proceso que lleva  al nacimiento, se denomina trabajo de parto, y tiene una fisiología compleja, que se relaciona con la reserva respiratoria que tiene el feto que básicamente tiene que ver con los niveles de oxígeno que mantiene, durante las contracciones del útero, cuando la placenta deja de recibir sangre de la madre, pues lo vasos sanguíneos que la nutren se cierran al ir entrelazados entre las fibras musculares del útero que se contrae.

El feto ya viene preparado para resistir ésos períodos de baja perfusión de la placenta, por ello porta un tipo diferente de  hemoglobina  que se llama hemoglobina fetal que tiene una mayor afinidad por el oxígeno que la hemoglobina de etapas posteriores de la vida, lo que crea una reserva  para cuando durante las contracciones del útero, disminuyan su aporte via placentaria.

Si esta reserva de oxígeno estuviera disminuida por diversas razones, por ejemplo que la madre fume, o haya estado expuesta a un ambiente poco adecuado, a sobrepeso materno  o alguna  condición de la placenta o del cordón umbilical o del propio feto, inclusive del útero, entonces el feto tendría menos capacidad  para tolerar  éstas contracciones, y se producirán alteraciones durante el trabajo de parto que si no  se solucionan pueden  causar desde problemas posteriores, hasta la muerte fetal.  Es importante aclarar que  el compromiso de la circulación fetal no es la única causa de muerte de fetal durante el parto ni de secuelas neurológicas fetales, aunque con frecuencia cargan con la culpa, pueden suceder eventos durante todo el embarazo que pueden comprometer la salud del feto,  y dar un resultado no esperado.

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Recomendaciones para el parto en casa…

Pienso que muchos intereses, en el primer mundo se mueven alrededor de esta tendencia, de volver al parto en casa, por una parte los servicios pagadores de salud, se ahorran costes, por otra parte  ciertos profesionales ven algún beneficio en ello, no solamente económico y luego existe  cierto grupo de personas que ven alguna ventaja filosófica y/o social en el parto  no medicalizado.
Por la razón que sea,  existe una tendencia en el primer mundo  para  volver a éstas  prácticas, tal vez apoyados por la baja morbimortalidad materna y fetal, lo que da la sensación de que los partos generalmente  van bien y que si la madre sufre una «agresión»  adicional  es debido a la medicalización  y deshumanización de un proceso fisiológico.

Surge la duda de si lo que se llama  «medicalización» del parto  es un intrusismo de la ciencia en un proceso fisiológico o es  la corrección de un proceso que se está haciendo patológico,  al final la discusión  es subjetiva y cuando el resultado es satisfactorio,  desde el punto de vista neonatal,  se puede entonces criticar el proceso.

Pienso que en el fondo lo que existe es un problema de comunicación entre los profesionales de salud y los pacientes. Pero es una opinión personal.

Los que hayan trabajado un tiempo  en esto.    entienden que el parto es un proceso complejo  que la mayoría de las veces va bien,  pero que existe un porcentaje impredecible de veces que puede ir mal, y es entonces donde hace falta la intervención expedita para disminuir las complicaciones,  aún así en los mejores sitios con los mejores recursos, no existen garantías, absolutas de que todo irá bien, lo cierto es que si algo  viene mal, las posibilidades de un final  óptimo se obtiene en la posibilidad de atención obstétrica experta expedita.

En un issue reciente del  journal verde,  (Obstet Gynecol. 2011;117:425-428),  se aprecia publicado un artículo firmado por  comité de práctica obstétrica del Colegio Americano de Obstetras y Ginecológos (ACOG) , en el que se hacen recomendaciones en relación a la práctica que nos ocupa.

Explica el comité  que el riesgo de complicaciones  del parto en casa es bajo, aún así se evidencia un riesgo  2 a 3 veces  mayor de muerte neonatal, que los partos hospitalarios. El comité establece que respeta el derecho de la mujer  a decidir, luego de estar debidamente informada sobre  las condiciones de su parto.

El análisis que hizo el comité de la información científica disponible,  también evidenció, menos intervenciones  sobre la madre,  que incluyen por supuesto menos necesidad de analgesia,  menos registro  electrónico de  la frecuencia cardíaca fetal,  episiotomía,  instrumentación del parto y menos  necesidade de cesáreas,  menor cantidad de infecciones maternas, y tasas similares de  hemorragia postparto,  laceraciones perineales, y prolapso de cordón umbilical.

El comité establece las condiciones mínimas  que debe tener  el  parto domiciliario, que incluyen:

Selección de pacientes  adecuadas: pacientes de bajo riesgo,  incluyen  la ausencia de enfermedad materna  asociada al embarazo, fetos  únicos, en presentación cefálica,  al término  con edad gestacional máxima de 41 semanas, ausencia de intervenciones uterinas previas (cesáreas) Inicio del trabajo de parto de manera espontánea, y que no hayan sido transferidas de un hospital de referencia.

Además deben ser atendidas por un méidico o comadrona certificados,  contar con posibilidades de   interconsultar en cualquier momento del trabajo de parto y garantizar un transporte expedito a un hospital para el caso en que se necesite.

Las tasas de complicaciones maternas y fetales,  fueron mínimas  cuando se contó  con capacidad de transporte expedito de la madre,  y personal entrenado  con posibilidades de interconsulta y apoyo hospitalario.

Concluye el comité  que  dado que  la tendencia al aumento en el número de partos  domiciliarios es un hecho, los servicios  sanitarios  deben  conformarse  para brindar todo el apoyo externo  posible,  con el fin de disminuir el número de complicaciones.

From Medscape Medical News

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Jim Kling

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Parto en casa…

No puedo dejar de comentar un anuncio de colchones Flex publicado en You Tube….
En el mismo sale un parto perfecto en casa, y diera la impresión de que se pretende establecer que es la manera «ideal» de un nacimiento.
No deja de causarme cierta ansiedad.
La limpieza de la habitación después del parto, las manos de la comadrona, sin nada de fluidos en sus guantes, lo impoluto de lecho, y de la madre, la tranquilidad con que se lo toman, el hecho de que se trate de un desprendimiento en variedad posterior (el bebé se ve que nace con la cara hacia adelante), que es un tipo de presentación que suele retrasar el periodo expulsivo, con un cordón umbilical en bandolera, que suele dar compromiso del bienestar fetal en el expulsivo, con todo esto la madre esta peinada y maquillada y en un día radiante, ni siquiera suda. Me hace pensar que se trata de un montaje.
Aunque ante este comentario que hice en you tube, recibí la siguiente respuesta:

«ja ja ja aj ajajajajjaaaaa!!!! Mira, yo les decoré la casa para el parto, pero el parto es real. Es un spot, y claro, la luz está forzada, pero la belleza de Caro es natural y tuvimos la suerte de que pariera en sólo una hora. Es una mujer increíble. El parto es real, disfrútalo, en serio.»

En muchos sitios de Europa se está promoviendo el parto en casa, algo que paradójicamente en muchos países del tercer mundo se ha logrado erradicar, dada la alta morbimortalidad materna y fetal que ello conllevaba, y que ya en países como Holanda donde llevan décadas con estas medidas, la misma población de madres está solicitando que los partos sean institucionalizados; dado que Holanda tiene las tasas de morbimortalidad materna y fetal más altas de Europa.
Estoy de acuerdo en que el parto es un hecho fisiológico, y que si éste va bien debería ser manejado con el menor intervencionismo posible, alrededor del 80 % de los partos nacerán bien así sea en un taxi, el problema en mi humilde opinión estriba en que en algunos del otro 20 % , se requerirá de una acción inmediata que no podrá ser tomada en casa, aún en un embarazo de bajo riesgo.
Existen además complicaciones en la primera hora postparto que pueden requerir de manejo expedito.
La incapacidad para diagnosticar éste porcentaje de casos que se complican, antes de que ocurran, es lo que se establece como un riesgo asumible.
Asumible por la familia, quienes en honestidad debe ser informados de la posibilidad de que podría existir una complicación que requiera de asistencia médica inmediata y que esta no puede ser previsible. , aunque es cierto que en la mayoría de los casos no se requerirá de intervención alguna, más si la paciente está bien preparada.
Con la profusión de vídeos como éste es de esperar que, como ya ocurre en sitios donde el parto domiciliario se establece como política sanitaria, que aumenten las tasas de morbilidad materna y fetal.
El problema con la morbilidad obstétrica es que es tan baja que deben pasar años antes de que se obtengan cifras que justifiquen una conducta o no.
Sin embargo cuando ocurre un evento desagradable, Que normalmente ocurre con una frecuencia muy baja, para esa pareja constituirá un 100 %. De evento y un 100 % de tragedia, a nadie consuela saber que lo que le sucedió normalmente ocurre con una frecuencia muy baja, sobre todo si pudo ser prevenido.
Todos los que llevamos tiempo suficiente en esto sabemos que cuando hay que correr se corre y mucho, y a decir de mi madre ginecologa de muchas batallas en el tercer mundo.

«La falta de previsión puede poner en peligro tres vidas, la de la madre, la del feto y la del profesional que tuvo que haber prevenido…»

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