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Genética y cáncer de mama

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El cáncer de mama es el más frecuente en la mujer, la edad más común de aparición es entre los 65 y 70 años,  y un 5 a 10 % de las personas que lo padecen llevan en sus genes una mutación conocida heredada que predispone a esta patología.

Este 10 % se eleva hasta un 20 %, si hay una historia familiar de cáncer de mama y hasta un 80 %, si existe historia familiar de cáncer de mama en un varón y/o familiares cercanos con cáncer de ovario, páncreas o próstata. Así como en algunas etnias específicas como los judios Ashkenazis que portan una  predisposición genética a padecer esta patología.

Están bien establecidos, cuáles son  los protocolos  de seguimiento genético tanto de las personas que padecen cáncer de mama, como de sus familiares, detallados en la fuente de éste post.

Existen además síndromes hereditarios que implican varios genes, que la tecnología actual puede identificar aumentando hasta en un 10 % más, la detección de una causa genética en el cáncer de mama.

Sin embargo,  existen dificultades para la implementación de estas pruebas ya que pueden dar resultados de significado incierto o arrojar información genética para la cual no hay protocolos específicos de manejo, que pueden aumentar la incertidumbre, sin aportar soluciones.

De allí que estas pruebas requieran de asesoramiento genético, previo durante y después del estudio,  que debería responder a preguntas básicas como si la alteración detectada conlleva un aumento de riesgo  por encima del detectado en la población general, si se podría hacer alguna cosa para  disminuir ése riesgo detectado, a qué edad realizar las pruebas y a la posibilidad de que existan  intervenciones médico sanitarias  que  mejoren  la calidad de vida en los casos detectados.

Si no se cumplen éstos requisitos previos,  los resultados pueden llevar a especulación  que podría generar  conductas que afecten la calidad de vida y la salud de las personas, en vez de su objetivo primordial que sería mejorarla.

Fuente. “Cáncer de mama hereditario, más allá del BRCA…” Revista Genética Médica

Medicina individualizada.

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Hay una tendencia a volver a  “lo natural”, según alguna filosofía de vida, podría parecer que todo lo artificial es dañino,  y que nuestra sociedad se ha forjado un estilo de vida artificial que puede afectar nocivamente nuestra salud.

Si bien el enunciado podría ser cierto si se habla del tabaco,  las drogas de abuso, las dietas  con exceso de alimentos elaborados, el estilo de vida consumista y pare usted de contar, la situación cambia cuando se trata de tratamientos  indicados por un profesional.

Es indudable que, a pesar de nuestras quejas constantes,  si miramos la evolución de la calidad de vida, en muchas partes del planeta  de nuestra especie, ha mejorado, es cierto que falta mucho por mejorar y existen muchas cosas que se deben cambiar,  pero si vemos la evolución histórica en ámbitos sociales, culturales, salud y enfermedad, es indudable que el balance  final es positivo. No nos debemos conformar, como ya dije falta mucho por lograr,  simplemente establezco un hecho objetivo.

Estos avances se deben  a la ciencia, al método científico,   que  no es más que una técnica para buscar la verdad, como base firme para el progreso. Se puede criticar, que muchos de los descubrimientos  científicos se han utilizado para fines oscuros,  pero la otra cara  de la moneda es que la ciencia nos permite, por ejemplo disminuir las tasas de mortalidad.

Incluso algunos gurús tecnológicos hablan de que llegaremos a  la “amortalidad”,  esto es que a menos que tengamos un accidente, en el futuro,   llegaremos a vivir indefinidamente. Esto de momento parece ciencia ficción. Sin embargo, vivimos en una etapa de desarrollo tecnológico exponencial donde  el futuro es cada vez más difícil de predecir.

Cuando vivimos más tiempo, es normal que nos preocupemos por la calidad de vida, que tendremos, esta también, es una preocupación científica,  para los profesionales  de la salud, es un reto,  que implica individualizar los tratamientos.

Medicina individualizada y personalizada será el futuro. Big data, genética, impresión 3D, robótica,  serán elementos tecnológicos de uso diario  en la terapia  individualizada, mas pronto que tarde, todo ello en la búsqueda de una mejor calidad de vida.

Evaluación genética de los padres, antes del embarazo.

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(Imagen tomada de Autismo Madrid)

Las recomendaciones de las sociedades científicas se actualizan en la medida que los conocimientos avanzan, recientemente el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) establece la sugerencia de ofrecer pruebas genéticas antes de embarazo  a todas las parejas.  Con el fin de detectar portadores de  alteraciones genéticas que puedan afectar  a su descendencia.

Hace algunas décadas, lo hacíamos en la orientación preconcepcional de parejas con una  condición que era relativamente frecuente, como lo era la enfermedad por incompatibilidad del Rh, condición ya prácticamente erradicada con la inmunización pasiva (Vacuna del Rh) que se suele colocar a las madres Rh negativas.

EL ACOG sugiere la posibilidad de realizar  tres tipos de evaluaciones, las que dependen, de  los antecedentes epidemiológicos,  esto es según etnia  a la cual pertenece la pareja,  según antecedentes familiares o personales,  una universal, que puede ser específica de las alteraciones más frecuentes o una de estudio ampliado de más de 100 mutaciones disponible.

El enfoque étnico ha sido ampliamente  utilizado, por ejemplo en la búsqueda de la enfermedad de Tay Sachs en judíos azkenazi, o en la búsqueda de talasemia en poblaciones mediterráneas.  Lo cierto es que la globalización y la inmigración, entre otras cosas,  han diluido estas diferencias  y se tiende a evolucionar a una sociedad  de mezclas étnicas. Lo que comienza a  hacer que  este tipo de evaluación deje de ser  útil en una parte importante de la población.

Los antecedentes de enfermedad genética permiten conocer la posibilidad de la existencia de una  mutación específica, identificarla y contar con una sonda que permita  el diagnóstico prenatal del futuro bebé, para que los padres puedan tomar  decisiones adecuadas en cada caso en particular.

El ACOG sugiere ofrecer una prueba de escrutinio universal,  que incluya las enfermedades  de origen genético más frecuentes,  estas son:  la fibrosis quística, la atrofia espinal muscular, las talasemias y hemoglobinopatías y la premutación del X frágil, esta última en mujeres que con historia familiar de insuficiencia ovárica o de  deterioro cognitivo sugestivo.

Además se recomienda asesoramiento genético en parejas con consanguinidad,  para discutir el riesgo aumentado de alteraciones  recesivas que se expresen en su descendencia.

El escrutinio genético lleva sus riesgos, como son el hallazgo de alteraciones de significado  incierto,  es decir cambios en los genes  que pueden ser normales o no y pueden ser fuente  de ansiedad o de toma de decisiones erradas,  hallazgo de condiciones que  no puedan detectarse en la descendencia o que no afecten la calidad de vida o que no aparezcan hasta  muy tarde en la edad adulta,  o hallazgos inseperados, todos ellos potencialmente  podrían causar más daño que bien, si no se cuenta con un asesoramiento adecuado.

En  los casos en que se sugiera realizar un panel expandido de escrutinio genético, este debería incluir sólo condiciones médicas que cumpliesen los siguientes requisitos:

  1. Condiciones que  lleven una frecuencia de portador de  al menos  1 en 100 individuos sanos.
  2. Condiciones que tengan un fenotipo bien definido.
  3. Condiciones que  tengan un efecto deletéreo sobre la calidad de vida.
  4. Condiciones que originen un deterioro cognitivo o físico.
  5. Condiciones que requieran intervención quirúrgica o médica.
  6. Condiciones que  tengan expresión en etapas precoces de la vida.

Un conocimiento claro es un componente clave en el asesoramiento de estas pruebas y por tanto un consentimiento informado que explique las limitaciones,  ventajas e inconvenientes de  los resultados inclusive contar con el apoyo de un asesor genético, que pueda asesorar bien el riesgo y las limitaciones  de las pruebas.

Además  los autores, establecen que  el escrutinio de portadores no reemplaza el escrutinio del recién  nacido y el escrutinio del recién nacido  tampoco reemplaza el escrutinio de los  padres.

Fuente: Medpage Today

Pérdida precoz del embarazo

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Lá pérdida del embarazo durante el primer trimestre, lamentablemente,  constituye un fenómeno reproductivo frecuente, puede ocurrir al menos en uno de cada cinco embarazos espontáneos,  tal vez  ocurra con más frecuencia ya que se piensa que algunos  embarazos muy precoces nunca son detectados y son interpretados como reglas que bajaron un poco más fuerte de lo usual, luego de algo de retraso.

La causa más común de éste fenómeno son las  alteraciones genéticas, que ocurren al azar,  en el producto de la gestación,  en parejas por demás normales, se trata de un proceso complejo, el desarrollo de una nueva vida,  imaginaros un código sumamente complejo que ha de ser procesado en varias dimensiones a la vez, mientras se  multiplican sus copias, que cuenta con sistemas  de control que detienen el proceso al detectar errores, como la falta de letras o  de instrucciones del código.

Repito, que estas alteraciones suelen ocurrir al azar, o sea que en general, no se suelen deber a algo que se haya hecho o dejado de hacer,  son cambios intrínsecos de ése embrión,  de su código genético,  que no dependen de factores externos, como un disgusto,  o un esfuerzo físico.  Generalmente  éstos factores externos suelen ser desencadenantes en gestaciones que ya  venian con algún problema.

Esto limita la capacidad de acción,  a veces cuando se hace una ecografia en el inicio del embarazo,  no se puede establecer  si el embarazo  crecerá y seguirá adelante,  hasta que no se vé un embrión bien conformado, que no suele ocurrir antes de las  9 semanas.

Usando una metáfora, es como observar una semillita plantada, generalmente, se puede establecer si está bien ubicada,  pero no se sabe si crecerá o no,  la única forma de saberlo, es esperando un tiempo a que crezca.

Al contrario de lo que se  suele pensar, la pérdida de precoz del embarazo no indica esterilidad,  sugiere una buena fertilidad en la pareja y es bueno saber que  la probabilidad de un embarazo  normal posterior es superior a un 80 % (Un poco ver el vaso medio lleno o medio vacío, en relaciòn a  la incidencia calculada de  1 de cada 5 embarazos).

Existen patologias,  inmunológicas, genéticas, hematológicas,  infecciosas, uterinas,  que pueden condicionar la pérdida precoz del embarazo,  pero usualmente se pueden orientar por interrogatorio,  o con pruebas especiales. Estas patologias son  poco comunes  y dada su frecuencia,  no se recomienda su estudio rutinario en todas las parejas,  ya que, repetimos,  la mayoría de las veces la causa principal és el azar, en parejas sanas y normales.

Imagen tomada de Megalinda

Imagen principal tomada de Imagui

Medicine: The future, today…..Medicina del futuro, hoy.

Image taken from Pinterest

Imagen tomada de Pinterest

While the genetic knowledge widens, the empirical treatments in medicine are validated, generally the treatment recommendations are based in epidemiological issues, now the molecular biology explains their basis.  The risks of a giving  treatment  frequently are informed to the patient and are used in the  benefits/risk balance when prescribing, taking in account  the principle of “Primo non nocere” (first don’t harm) a basic philosophy in prescribing.

En la medida que avanzan los conocimientos de genética, se validan pautas de tratamiento basadas en riesgo, dando una explicación de biología molecular para éstos riesgos.  Mismos que  solemos informar  y que tomamos en cuenta antes de prescribir,  por aquello del “Primo non nocere” (primero no hacer daño).

It’s been demonstrated  that the risk of having a problem in the breast, while taking estrogens in the menopause, is present in about the 10 percent  of the patients who take the hormones. 

Se ha podido establecer por ejemplo,  que un 10 % de las pacientes menopáusicas que reciben terapia de reemplazo con estrógenos, tendrán el riesgo de  desarrollar un problema en la mama debido a ésta terapia.

Besides, it is known that the hormonal therapy in the menopause,    has proven benefits improving the quality of life, and that this ten percent of patients can be identified, studying the genes  that regulate the metabolism of the estrogens and the ways they work in the human body. 

Se sabe además  que la terapia de reemplazo tiene ventajas  demostradas en mejorar la calidad de vida y que ése  diez por ciento de mujeres puede ser identificado,  estudiando los genes que regulan el metabolismo de los estrógenos, y las  vías  de biología molecular por las cuales  estas hormonas  logran su acción en el organismo.

This thing that looks so complicated, can be shown in  a blood test, that would state the risk of developing a  tumor in case of  taking these hormones. That means that identifying this ten percent of the population, a physician could give  to the  other  90 percent, a therapy that will improve their quality of life without risk of developing a tumor induced by this therapy, for the affected 10 percent there are therapeutic options that could decrease their risk. 

Esto que parece tan complicado se puede  determinar con una prueba de sangre,  que establece  el riesgo de desarrollar algún problema tumoral  en  caso de recibir las hormonas,  quiere decir que identificando ése diez por ciento, se podría  dar la terapia sin temor, a las que no tienen  riesgo, que son la mayoría,  pues seguro que si se presentase algún  problema  no se debería  a la terapia.

Same thing happens with the  risk  of developing a thrombotic event, sometimes the therapy with  estrogens,  like the ones present in some kind of hormonal contraceptives, or even the estrogen therapy itself, are being related with this risk, In a complex interaction of factors, apparently related with the kind of progestin associated with this group of medicaments,   

Igualmente sucede con el riesgo de trombosis, en  algunos medicamentos con estrógeno, como  algunos anticonceptivos hormonales combinados y en la terapia de reemplazo con estrógenos o con algunos medicamentos que actúan sobre éstos receptores, se ha podido apreciar en una especie de interacción compleja, que  dependiendo el tipo de progestágeno que se asocie al estrógeno, se podría  aumentar el riesgo de que la mujer padezca fenómenos trombóticos asociados a la terapia .

At the moment the prescribing physician states this risk taking in account factors like the age of the patient, her family history and some phenotypical markers like the body mass index,  the blood pressure,  or even habits  like smoking or a sedentary life style.

De momento nos basamos en factores como  la edad de la que toma la medicación, sus antecedentes familiares y algunos marcadores como el índice de masa corporal, la tension arterial   o hábitos  como el fumar o el sedentarismo, para establecer éste riesgo.

It’s  known now that this risk of thrombotic events induced sometimes by the therapy, also could be identified, this means that we have the technology to establish who are exactly this women that could suffer it, and give them a conceptive option or an  adequate therapy. 

Este riesgo también puede  tipificarse genéticamente, es decir, se cuenta con la tecnología  para establecer cuál exactamente es la minoría de personas que pueden sufrir un fenómeno trombótico y ofrecerles una opción anticonceptiva o de terapia de reemplazo adecuada.

Even more, in   the patients that have been identified to have a genetic  risk,  can be  treated by giving some nutrients in their regular diet, that can modify the expression of the gene that causes these problems. 

Además en las pacientes  con riesgo genético se puede intervenir incorporando ciertos nutrientes en la dieta   que pueden  modificar la expresión de los genes que causan el problemas.

This gives scientific evidence to the known fact that a  balanced diet could prevent many health issues. 

Se corrobora el hecho de que una dieta adecuada puede prevenir  muchos problemas,  lo que  sabemos de toda la vida, de manera empírica.

Unfortunately at the moment, these tests are expensive and need some validation before their massive use, thats why right now they don’t have general coverture, nevertheless, they point the way of a truly preventive medicine, which is the principal role of a physician, to prevent the disease, as we see it, this will be the paradigm of  the medicine  in this century. 

Lamentablemente de momento, se trata  de pruebas costosas, aún requieren de cierta validación para su uso masivo y por lo tanto  no suelen tener cobertura sanitaria  oficial.  De momento deben ser costeadas por las propias pacientes. Sin embargo señalan el camino de la verdadera medicina preventiva, que es el verdadero rol del médico,  prevenir la enfermedad, que como vemos será la piedra  angular de la medicina  de éste  siglo.

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Cribado genético del cáncer ginecológico…

Tibidabo
Existen ciertos tipos de cáncer de mamas y ovario, que tienen un origen claro en la mutación de algunos genes.
Desde hace algún tiempo se ha discutido la utilidad o no de buscar estos genes en la población general con el fin de identificar individuos susceptibles y establecer grupos de riesgo en los que se justificarían medidas adicionales de pesquisa y posiblemente medidas terapéuticas preventivas.
La mayoría de los trabajos establecen que estos estudios no son rentables en poblaciones de bajo riesgo, son costosos, no mejoran la sobrevida y tienen el riesgo de estigmatizar a grupos de poblaciones, causando mayor morbilidad y dificultades para asegurarse privadamente, lo que en países con medicina privatizada como Estados Unidos puede ser un problema de salud pública.
En la revista de abril del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), saldrán publicadas unas recomendaciones actualizadas sobre este tema, disponibles ya en un boletín electrónico, que a continuación resumo:

El síndrome de cáncer hereditario mamario y ovárico se refiere a una susceptibilidad que se presenta en familias con múltiples miembros afectos de cáncer de ovario, de mama o de ambos.
La mayoría de estas personas portan una mutación hereditaria de los genes supresores de tumor BRCA1 o BRCA2. La presencia de éstas mutaciones no necesariamente indican que el portador tendrá un cáncer, sin embargo sí establece un riesgo importante de padecerlo.
Las mujeres portadoras de una mutación BRCA tienen un riesgo aumentado en un 65 a 74 % de desarrollar cáncer de mama. El riesgo de desarrollo de cáncer de ovario está aumentado en un 39 a 46 % en las portadoras de la mutación en BRCA 1 y en un 12-20 % en las portadoras en el BRCA 2.
La relación de portadores/no portadores en EEUU oscila entre 1/300 a 1/800 de la población general. Los grupos ancestrales pequeños tales como Judíos Ashkenazi (Europeos del este) , Canadienses Franceses o pobladores de islas, tienen una incidencia mayor.
El primer paso del cribado lo constituye la historia familiar, es importante notar que la mutación BRCA puede transmitirse por rama paterna o materna por lo que los antecedentes oncológicos del padre también deben ser evaluados.
Se ha estimado que los siguientes grupos tienen un 20%-25% de probabilidad de tener una predisposición hereditaria a desarrollar una neoplasia ginecológica y por lo tanto se beneficiarían de la evaluación genética:

Historia personal de cáncer de ovario o de mama.
Familiares en primer grado portadoras de cáncer de ovario o de mama en la premenopausia.
Descendientes de Judios o Ashkenazi con antecedentes familiares de cáncer de ovario o de mama.
Presencia de cáncer de mama en mujeres menores de 50 años, con un familiar en primer grado con cáncer de mama o cäncer de ovario.
Mujeres con familiares en primer grado portadores de alguna mutación BRCA.

Se ha estimado un riesgo de un 5 a 10 % de probabilidad de tener un síndrome hereditario en las siguientes pacientes:
Cáncer de mama antes de los 40 años.
Carcinoma seroso de ovario o trompas de alto grado a cualquier edad.
Cáncer de mama en ambas mamas a cualquier edad.
Familiares en primer grado de alguien con alguno de los criterios anteriores.

Es importante aclarar que los factores hereditarios explican sólo el 10 % de la patología maligna ginecológica apreciada en la clínica.
Las personas portadoras de una mutación BRCA podrían beneficiarse de medidas diagnósticas y terapéuticas adicionales a las ya empleadas a la población en general.

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