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Endometriosis Información para adolescentes.

La Sociedad Norteamericana de Ginecologia Pediátrica y de Adolescentes ha publicado un texto de información para las pacientes que se puede leer (en inglés) en este link. La endometriosis en pacientes jóvenes no siempre es diagnósticada y generalmente es poco entendida. La ausencia de un tratamiento oportuno, puede llevar a cuadros de dolor pélvico crónico que son difíciles de manejar. a continuación un resumen de la publicación.

¿Qué es la endometriosis?, ¿Con qué frecuencia se presenta?

El endometrio es un tejido que se ubica en la capa más interna del útero. Sus células se descaman cada mes cuando las baja la menstruación, y constituyen el sangrado menstrual. Si éste tejido, en vez de estar dentro de la matriz, se ubica en los órganos pélvicos, o en cualquier otra estructura, (intestino, vejiga, recto, principalmente), se produce el cuadro conocido como endometriosis. Éste tejido igualmente responde a las hormonas de los ovarios y descama dentro de los órganos, con la menstruación, causando dolor en las estructuras referidas. Dolor que suele relacionarse con los períodos menstruales. Se dice que alrededor de la mitad de las adolescentes que cursan con reglas muy dolorosas pueden padecer de endometriosis. Y existe una tendencia familiar a padecerla.

¿Por qué se produce la endometriosis?

La verdad, no esta clara cuál es la causa de la endometriosis, una teoría es que las células del endometrio, pasan por las trompas uterinas a la cavidad pelviana. En personas que no desarrollan la enfermedad, el sistema inmune (nuestras defensas), las detectan y las bloquean. En las personas susceptibles de padecer la enfermedad, su sistema inmune puede no detectar éstas células ubicadas en un sitio que no es el normal, y entonces se produce la enfermedad.

¿ Cómo se diagnostica la endometriosis ?

Una historia detallada del tipo de dolor que clásicamente se define como reglas progresivamente más dolorosas, que se asocian a síntomas generales, digestivos o urinarios o del órgano que se encuentre afectado. El examen clínico identifica los órganos posiblemente afectados, el examen pélvico puede permitir palpar las nodulaciones dolorosas, en determinados puntos de la pelvis. Así como descartar otras causas de dolor pélvico. La ecografia pélvica puede ayudar al diagnóstico y a descartar otras causas de enfermedad. En ocasiones está indicada, alguna prueba de imágenes adicional como la resonancia magnética, o una tomografia axial computarizada, para localizar otros sitios de posible afectación, de acuerdo con el criterio del clínico. Algunos análisis de sangre pueden orientar el diagnóstico. Lamentablemente no existe ninguna prueba que permita hacer el diagnóstico de certeza, sin una intervención quirúrgica. Sin embargo con algunas de las pruebas diagnósticas comentadas se puede tener un diagnóstico presuntivo bastante preciso que permite iniciar un tratamiento. La cirugía, que se suele realizar con una camara a través del ombiligo, (laparoscopia), suele indicarse cuando los síntomas no mejoran luego de 3 a 6 meses de tratamiento médico. La laparoscopia permite visualizar, biopsiar y resecar los nódulos de endometriosis, y hace el diagnóstico definitivo del cuadro.

¿Cuáles son los síntomas de endometriosis?

El síntoma principal es el dolor pélvico durante el período menstrual, inicialmente suele ser cólico, con el tiempo se va haciendo progresivamente más intenso en cada período menstrual consecutivo, hasta llegar a hacerse permanente durante todo el ciclo menstrual. Llama la atención la falta de correlación entre la intensidad de la enfermedad y el dolor referido por la paciente, es decir algunas pacientes con poca enfermedad en la pelvis tienen dolores intensos y algunas pacientes con mucha enfermedad en la pelvis pueden tener dolores menos fuertes. Así mismo el dolor puede estar presente con las relaciones, al orinar o al evacuar el intestino. Y se puede asociar a síntomas digestivos como nauseas, vómitos o diarreas, durante la regla.

¿Cuál es el tratamiento?

El uso de anticonceptivos de bajas dosis, al producir atrofia del tejido endometrial suele ser una buena opción terapéutica en jóvenes sanas, las nuevas pildoras anticonceptivas suelen tener efectos beneficiosos en mejorar la calidad de vida y disminuir y controlar la condición, sin casi o nulos efectos secundarios. Se pueden usar métodos hormonales con progestágeno sólo, orales, implante, inyecciones o dispositivos intrauterinos hormonales, si el uso de estrógenos estuviese contraindicado por algún motivo.

A veces substancias que bloquean la secresión de hormonas sexuales por el ovario pueden ser utilizadas, aunque en pacientes jóvenes no son una primera opción por su efecto a largo plazo, sobre la densidad mineral del hueso. Si a pesar del tratamiento médico, persiste el dolor, o no mejora, estaría indicada la realización de una laparoscopia, un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo, que establece el diagnóstico y trata los focos que sean resecables de la enfermedad. Aún después del tratamiento quirúrgico, suele ser necesario mantener el tratamiento médico, por un tiempo para controlar la condición y evitar la aparición de nuevos implantes endometriales. El diagnóstico precoz, el manejo de dolor adecuado, a tiempo, además de un plan de tratamiento prolongado, ayuda a las jóvenes con esta condición a llevar una vida normal. Previniendo el desarrollo de cuadros de dolor pélvico crónico

En los casos de dolor pélvico crónico,( afortunadamente una minoria) puede ser necesaria la participación de otras especialidades, de soporte, especialistas del dolor, rehabilitaciòn con biofeedback, terapia física, acupuntura, programas de ejercicio y de apoyo psicológico.

Recordar que la información suministrada, cumple una función orientativa y no sustituye en ningún momento el buen consejo de un profesional de su confianza. 

Síndrome de vejiga dolorosa

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También se conoce como cistitis intersticial, un cuadro interesante de describir, ya que explica la persistencia de  síntomas urinarios en pacientes que son tratados como si tuviesen una infección y que no mejoran.

Se trata de la sensación de dolor, presión o molestias vesicales, que duran más de  6 semanas en ausencia de infección o de otras causas identificables de síntomas de tracto urinario inferior.

Es un cuadro relativamente común y dada la frecuencia de la causa infecciosa en el origen de síntomas urinarios bajos, se trata de un diagnóstico de exclusión, es decir la presencia de síntomas de cistitis en ausencia de infección en cultivos, (urinarios y vaginales, incluyendo enfermedades de transmisión sexual), que tengan una duración de al menos 6 semanas.

Tal vez el síntoma más orientativo sea el aumento de la frecuencia miccional, con poco volumen al orinar,  y al interrogar un poco podemos  aclarar que el dolor se presenta en la fase de llenado vesical y calma al vaciar la vejiga. Con una historia típica de varios tratamientos antibióticos empíricos sin mejoría y donde los anticolinérgicos no mejoran los síntomas.

Con frecuencia se relaciona con enfermedades concomitantes, como enfermedad autoinmune,  tiroiditis autoinmune, colon irritable, fibromialgia, sindrome de Sjorgen y  síndrome de fatiga crónica.

Este cuadro constituye una de las causas de dolor pélvico crónico, Se trata de un problema disfuncional de la vejiga, multicausal, cuya via final es la pérdida de la barrera  protectora del epitelio vesical, por tanto de manejo urológico, especializado, existe una prueba de instilación de una solución de potasio intravesical,  que  sirve para  establecer que pacientes responderán a terapia con instilación intravesical.

El manejo incluye fisioterapia, dieta evitar irritantes, manejo del estrés y promoción de estilos de vida saludables, control  de peso,  y de primera línea tratamientos médicos, tratamientos para el dolor crónico,  y la instilación vesical de medicamentos que promueven la barrera epitelial.

Siempre es importante  recordar que el pilar del tratamiento del dolor crónico es el tratamiento del dolor agudo,  ya que el dolor agudo una vez cronificado, comporta una sensibilización de las fibras del dolor,  generando la respuesta de expresión dolorosa no  originaria en el órgano afecto, si no expresada a través de él. Lo que a pesar de lo que el paciente  pueda pensar, conlleva a que el tratamiento de la entidad originaria del dolor, no genere una curación total del mismo.

(Imagen tomada de centrouológico.mx )

La endometriosis.

El útero es un órgano que como casi todos los que están contenidos en la cavidad abdominal (pélvica) se encuentra compuesto por tres capas estructurales, una que le recubre por su exterior (dentro de la cavidad) que se denomina serosa, otra (la más importante desde el punto de vista funcional) que es una capa formada por musculatura lisa, que se denomina miometrio (o capa muscular) y una tercera interior que recubre la cavidad donde se desarrollan los bebés y se produce la menstruación que es un tejido de tipo glandular que se denomina endometrio.
Este tejido, repito, tiene una localización normal recubriendo la matriz por su cara interior y cumple varias funciones desde el punto de vista de la reproducción, en preparar los espermatozoides para que fecunden al óvulo y es terreno fértil donde se implantará el úvulo una vez fecundado, y cuando no ocurre la fecundación es lo que se descama y produce el sangrado menstrual cíclico.
Ahora bien, en algunas ocasiones, éste endometrio en vez de estar revistiendo el útero por dentro, se encuentra fuera del útero, usualmente en la cavidad abdominal pero se ha descrito su localización en pulmones y hasta en el cerebro. La localización extrauterina del endometrio, se conoce como endometriosis.
Las causas de la endometriosis no están bien aclaradas, hay muchas teorías que relacionan aspectos genéticos, inmunológicos (las defensas), anatómicos o funcionales. Lo cierto es que se trata de una enfermedad crónica que se suele presentar como un dolor menstrual intenso asociado a síntomas generales y que cada vez se puede hacer mas intenso, limitando la actividad física, aunque de hecho cualquier síntoma cíclico que se corresponda con la menstruación, en cualquier parte del cuerpo, puede ser causado por endometriosis.
El diagnóstico puede no ser tan evidente, las imágenes pueden ayudar pero por ejemplo una ecografía pélvica normal o una resonancia normal, no excluye el diagnóstico, que se hace muchas veces ante la sospecha clínica y luego de una prueba terapéutica, es decir dar algún tratamiento para endometriosis y evaluar su respuesta.
El diagnóstico de certeza implica una biopsia que suele implicar una cirugía, usualmente endoscópica, para ver las lesiones que son típicas, tomar alguna biopsia, resecar tejido enfermo y coagular las lesiones tratables.
Como comentamos en un principio se trata de una entidad que tiende a ser crónica por lo que el tratamiento suele ser prolongado con mejorias y remisiones.
La afectación crónica de las trompas uterinas por la enfermedad y/o de los ovarios, puede llevar a dificultades para lograr un embarazo, y paradógicamente el efecto de la progesterona del embarazo sobre éste endometrio además de los factores inmunológicos asociados a éste, suele hacer que la enfermedad mejore, posterior a él, y la base científica de la creencia popular de que “los dolores de regla se curan con el parto”.
El tratamiento de ésta entidad depende de los deseos reproductivos, si se desea anticoncepción se pueden utilizar anticonceptivos orales, de primera opción tal vez los que tengan sólo progestagenos, por su efecto inihibidor sobre el endometrio, sin embargo se pueden utilizar los anticonceptivos hormonales combinados usuales, prefiriendo los de baja dosis.
Existe medicación específica indicada para el manejo de ésta patologia, sobretodo en el manejo prequirúrgico, en los casos en que esté indicado, comoson su asociación con esterilidad o cuando existe falta de respuesta al tratamiento médico

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