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Nuevas recomendaciones para cribado del cáncer de cuello uterino

Según USPSTF (La entidad en USA que hace las recomendaciones preventivas), los nuevos lineamientos  para  el cribado del cáncer de cuello uterino en mujeres sanas (a las que no se les ha realizado la  extracción del cuello del útero y que no hayan tenido diagnóstico de  lesión intraepitelial de alto grado, o cáncer del cuello del útero, o que hayan estado expuestas al dietilestilbestrol in útero o que no se encuentren inmunocomprometidas  tales como las portadoras de infección por HIV.)

Imagen tomada de enfemenino.com
  • Citología de papanicolau  cada  3 años,  en pacientes  desde los  21  a los  65 años, las que  quisieran  realizarse citologías mas  espaciadas pueden optar por  cribado cada  5 años, con citología y tipificación de HPV. (Nivel de recomendación A)
  • Se sugiere no realizar cribado  antes de los  21 años de edad (Nivel de recomendación D)
  • Se sugiere no realizar cribado en pacientes de más de 65 años  con cribados previos normales y  sin factores de riesgo,  (Nivel de recomendación D)
  • Tampoco se recomienda  cribado  a las pacientes a las que se les haya  realizado histerectomía total, por patología no neoplásica.
  • No se recomienda el cribado con HPV en pacientes menores de  30 años,  sólo o en combinación con la citología.

Cada vez más los expertos se muestran  de acuerdo en el espacio de las citologías de cribado, apoyados en estudios epidemiológicos,  hay que entender que en medicina no siempre más es mejor,  y a veces las pruebas de  cribado llevan morbilidad asociada, sin disminuir la mortalidad,   como  por ejemplo con lo que ocurre con el cribado  en pacientes menores de  21 años,  donde se ha demostrado que la mayoría de las lesiones desaparecen espontáneamente, y su uso no mejora  la supervivencia de ésta patología.

Fuente: annals of internal medicine

¿Dejar de vender cribado de cáncer…?

En una publicación reciente de Medscape, se hace una reflexión en relación al  cribado de patología oncológica,  establece que las personas en general está dispuestas a hacerse  una pesquisa del cáncer, pero que el asesoramiento del mismo  es diferente dependiendo que se trate de hombre  o mujer.

Al hombre se le suele  informar más de los riesgos del cribado, a la mujer se le suele informar de la necesidad de hacerlo.

Y es que el cribado no está exento de riesgos por lo que la decisión de hacerlo debería ser consensuada e informada.

Concluye  la cita las siguientes estadísticas: “En USA,  5 de cada  100 mujeres, de entre  50 y 59 años, podrían morir de cáncer de mama durante los próximos 10 años,  una mamografía anual , reduciría esas muertes a  4,  sin  embargo oasionaría   a 999 mujeres en esos 10 años, biopsias innecesarias, sobrediagnóstico y sobretratamientos .”

Concluye que éste tipo de información debería suministrársele  a las pacientes antes de someterse   a un cribado.

Dr. Stefanek comes up with his own take on what balanced harm/benefit information should look like.

He writes: “About 5 in every 1000 women aged 50 to 59 years will die of breast cancer over the next 10 years. Annual screening over those 10 years would reduce that number to about 4 deaths, meaning that 999 women screened for 10 years will have gained nothing, and may have been subject to as many as 50% false-positive tests, unnecessary biopsies, overdiagnosis, and overtreatment for breast cancer.”

vía Stop Selling Cancer Screening, Says Critic.

¿Cuándo iniciar las mamografías?

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La discusión sobre el momento de iniciar el screening anual del cáncer de mama, marcó un hito cuando los estudios poblacionales, evidenciaron que las mujeres que se hacían mamografías anuales  a partir de los  40 años, no tenían mayor espectativa de vida, que las que iniciaban el cribado  a los 50 años, al contrario la gran cantidad de falsos positivos de la prueba, aumentaba  las intevenciones en un grupo de pacientes de bajo riesgo, causando morbilidad injustificada.

De allí que algunos expertos sugiriesen que se iniciase el cribado a los 50 años, conducta tomada por varias administraciones,  dada la solidez de la evidencia.

Pues bien, ahora se añade  un  nuevo factor al debate, una reseña reciente de Frank Lowri, publicada con fecha  2 de diciembre de este año  en Medscape, de la Asamblea anual de la Asociación de Radiológos Norteamericana, establece  la posibilidad de que  la realización de mamografías anuales  en el grupo de edad de entre  40 y 50 años,  tendría un efecto beneficioso, en reducir la radicalidad de la cirugía, al momento del diagnóstico.

Se estable en un trabajo del Dr. Nicholas Perry, director del Instituto de Cáncer de mama en Londres, que las mujeres que se realizan mamografía anual entre los 40 y los 50 años podrían tener un riesgo menor  de que se les realice una mastectomía, para el tratamiento de  esta patología, que las que se realizan el cribado a partir de los  50 años.

Como suena lógico, una detección más precoz  de la patología, permite un tratamiento menos agresivo, sin embargo el beneficio debe sopesarse en relación al daño causado  por los falsos positivos de la prueba.

Generalmente si se mira a nivel individual, la mayoría de las mujeres correrían el riesgo de una, evaluación  que podría ser invasiva, con el fin de lograr un mejor tratamiento; si se mira desde el punto de vista   poblacional, es necesario    demostrar que una prueba de cribado es beneficiosa   para justificar su uso.

El balance entre éstas dos visiones del cribado, establece la conducta a seguir y generalmente diferencia el enfoque de la medicina desde el punto de vista público (Centrado en lo mejor para la población) y el punto de vista privado (Centrado en lo que se piensa mejor para el paciente en particular).

Trabajar ese equilibrio en forma óptima, requiere  del uso de la mejor evidencia  científica, de la individualización de los casos  y de la participación del paciente en la toma de decisiones,  debidamente informado, se trate del ejercicio de una  medicina pública o de una medicina privada.

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Actualización en Prevención en ginecologia (I) Lo basico

En los últimos años han ocurrido una serie de cambios en las recomendaciones de seguimiento y de evaluación preventiva en ginecología, creando incertidumbre por lo que nos parece oportuno escribir algo al respecto.
Se ha establecido desde hace décadas, la necesidad de una evaluación ginecológica anual, esta sugerencia tal vez siga en pié, lo que varía son las pruebas que deben realizarse, y en esto entran en conjunción la edad y los factores de riesgo.
Iremos por partes.
Lo primero es entender que cribado se refiere a la evaluación de población sana sin síntomas, o sea que el término no se aplica a personas con enfermedad establecida o con molestias evidentes, en la esfera que nos atañe en particular.
Lo siguiente es entender que a excepción de las vacunas, las pruebas de cribado lo que hacen es prevención terciaria, esto es diagnóstico precoz de patología, antes de que se haga sintomática, el problema del diagnóstico precoz es que la patología antes de dar síntomas puede ser semejante a otros problemas benignos y son necesarias nuevas pruebas para descartar lo que implica además de una inversión de recursos importantes, que se genere estrés en la paciente y familiares ante la incertidumbre de la posibilidad de que se trate de una patología maligna.
Otra variable que influye en la frecuencia de las pruebas, es que estas patologías generalmente tardan lustros o décadas en desarrollarse, y que no tiene caso, la repetición sistemática de pruebas a corto plazo puesto que al tratarse de herramientas de diagnóstico precoz, lamentablemente hay que dar tiempo a que la patología esté presente para que pueda ser detectada.
Luego se añade que algunas pruebas, además de generar un aumento en exploraciones que a la larga terminan siendo innecesarias tienen un riesgo inherente, como la mamografía que genera radiación sobre la glándula y en ciertos grupos de edad puede ser un factor de riesgo para generar la patología que se trata de prevenir.
Dado todo lo anterior, las pruebas de cribado suelen ser evaluadas en estudios poblaciones cada cierto tiempo con el fin de establecer su eficacia, que suele ser medida en términos poblacionales de supervivencia.
Esto es, las poblaciones que se hacen las pruebas de cribado ¿viven mas?, pregunta entre otras que deben ser respondidas por éste tipo de estudios, que a medida que van saliendo a la luz pública nos hacen cambiar las pautas y normas enfocándonos en la máxima que nos enseñan en terapéutica en los primeros años de estudio en la facultad “Primo Non Nocere” que se traduce del latín en “Lo primero es no causar daño” .
En la siguiente entrega concretizaremos un poco más en las diferentes pruebas.

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No siempre más es mejor…

dsc_0006-3En un editorial de Medscape, Roxane Nelson comenta un artículo reciente ( Obstet Gynecol. 2009:113:772-774, 775-782.) donde los autores establecen que la pesquisa rutinaria para el cáncer de ovario utilizando una ecografía y marcadores tumorales (Ca 125), anualmente durante al menos 13 años, falló en detectar estadíos precoces de ésta patología.
El 70 % de los tumores malignos de ovario que se detectaron en la población pesquisada tenían un estadio III o superior, similar a lo que ocurre en la población no pesquisada, con el agravante de que la morbilidad por procedimientos quirúrgicos innecesarios aumentó en la población a la que se realizaron las pruebas, y no se mejoró la sobrevida en general.
El resultado de estudios bien diseñados de este tipo establecen la utilidad de pruebas aplicadas a grandes grupos de población, donde a veces por querer hacer mas, no necesariamente es mejor. Y establece la necesidad de prudencia ante la realización de pruebas de cribado que hay que tener presente que se realizan en personas sanas y que pueden terminar, generando patología donde no existe.
Como siempre el mejor asesor en cuestiones de salud es un profesional de confianza disponible.

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