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Does the C section prevents the pelvis organ prolapse? ¿Previene la cesárea el prolapso genital ?

Is an often asked question in reproductive health. With not clear answers until now, the majority of studies that tried to evaluate this, were retrospective. A retrospective study is like a picture of the moment, and only is useful in describing a situation, doesn’t establish causality, cause is a looking back, avoiding control on the intervening variables. 

Se trata de una pregunta que con frecuencia se hacen los que se dedican a la salud reproductiva, sin aparente respuesta científica hasta ahora ya que,  la mayoría de los estudios que existían eran retrospectivos, lo que limita y dificulta mucho la interpretación de los datos. Un estudio retrospectivo es como una fotografía, estático y sólo nos sirve para describir un fenómeno, no nos permite establecer relaciones de causalidad, puesto que al mirar hacia atrás nos impide aislar variables que intervinieron  en un evento  determinado.

From a decade until now, We’ve been following the work of Gyhagen et all, which have a prospective long cohort, recently,  they have published the results of 20 years of study, evaluating  this situation.  It might be the best designed study in evaluating the effect of C section on preventing morbility related to pelvic floor malfunction. It was published in the may issue  of this year of the British Journal of Obstetrics and gynecology. 
Desde hace alguna década hemos estado siguiendo con interés los trabajos de Gyhagen y colaboradores,   con  una cohorte amplia prospectiva, que ya tiene 20 años,   tratando de evaluar ésta situación. Se trata de tal vez el estudio mejor diseñado para ello y recientemente  publicó sus conclusiones en British Journal de Obstetrics and gynecology.

Knowing that mostly of the pelvic organ prolapses are due to perineal fascia injury and of its support components, and that usually, but not exclusively, this injury could happen  during the  vaginal delivery, is easy to assume that any intervention that might reduce this risk, might reduce also the possibility  of  pelvic organ prolapse. 
Sabiendo que la mayoría de los prolapsos genitales se deben a lesión de la fascia perineal y de sus componentes de sostén, generalmente (pero no exclusivamente) durante el parto, es fácil inferir que cualquier intervención que lleve a una disminución del riesgo de lesión perineal, debería disminuir el riesgo de prolapso genital.

I feel committed to state the obvious, «The best way of childbirth is de natural vaginal delivery, is often better for the child and often better for the mother«,  and that I’m not in favor of the c section on demand. 
He de aclarar que no soy partidario de la cesárea a la carta, pienso que la mejor vía de nacimiento es la natural, tanto para la madre como para el Recién nacido.

However,  we have to say that knowledge evolve, and  the quality of live improves, the mechanism  of natural selection change,  producing new adaptive situations. That is that knowledge that once  was valid 20 o 30 years ago,  might not be as valid know, the scientific advance has the power to change the natural selection even faster than the  time that need the natural selection of genes to do so;  and we should not cling to the knowledge or beliefs as if they were written in stone.

A professor once told me: «… Often people talk of experience of years, when could be about doing things by uses  and  without confirmation. A non validated common  knowledge  shouldn’t be called experience..

Sin embargo se ha de decir que en la medida que los conocimientos y la calidad de vida mejoran, se alteran los mecanismos usuales de selección natural, produciéndose nuevas figuras adaptativas. Es decir las condiciones que tal vez eran válidas hace 20 o 30 años pueden que no sean tan válidas ahora,  la ciencia cambia y no podemos aferrarnos a conocimientos o creencias   como si estuvieran escritos sober piedra.

A decir de un profesor, «…A veces la gente habla de que tiene años de experiencia, cuando se puede tratar de años de estar haciendo las cosas por costumbre,  a ése conocimiento habitual, no corroborado ni evaluado, no se le puede llamar experiencia…»

That means that guidelines should be constantly evaluated and the scientific method gives the tools to do so, there is no better way, and is a fact that the scientific methodology supports all the discoveries making our lives better. 

Es decir que las pautas y los protocolos deben ser evaluados constantemente y es el método científico el que  establece mejor la realidad, no se ha desarrollado otra herramienta mejor y es la base de los descubrimientos que nos hacen la vida más cómoda.

The improvements  in  perinatal care, help us to understand better the fetus as a patient, and from several decades for now, we know better the fetal condition,  some of them can arrived to delivery with functional reserves depleted, with low margin to support the decrease of  perfusion of the placenta during uterine contractions.
Las mejoras en atención perinatal, permiten establecer de manera más exacta, las condiciones del feto y desde hace algunas décadas, fetos que no se sabía como estaban hasta que nacían, hoy sabemos que  algunos pueden llegar con reservas funcionales  limitadas al parto, esto es con poco margen para  tolerar el descenso  en  su oxigenación sanguínea durante la disminución de la perfusión del espacio intervelloso plancentario durante las contracciones del útero.

The homeostasis mechanisms, that occur when the fetal functional reserve is decreased, can be evaluated before and during   delivery, this information  could prevent fetal injuries during the part, and this urgent C sections, indicated for  imminent fetal death, due to  failure in extremis of this homeostatic mechanisms, are less and less frequents. This are done before the fetus arrives a this critical condition. 

La puesta en acción de mecanismos de homeostasis fetal,  cuando su reserva está limitada puede ser evaluada antes y durante el parto, ésta información hace  que se prevengan lesiones fetales  y aquellas cesáreas urgentes, de salir corriendo a preparar un quirófano en minutos,  por compromiso severo del bienestar fetal,  tienden a ser menos frecuentes. Se suelen hacer antes de que llegue a haber un deterioro importante del feto. Obviamente esto disminuye el número de partos vaginales, pero disminuye también la morbilidad fetal.

Also, because of  anesthetics and surgical advances, the risk of a major surgery like the C section have dime, making the intervention more secure, and  causes that patients that wouldn’t  o would have limitations  to have offspring, do so, an do it repeatedly, which in time  counts to rise the c section índex. That is,   patients that would have had a major sequelae after a traumatic vaginal delivery, her  possibilities of having a second child would decrease, o that  patients with an important pelvic narrowness would have offspring repeatedly, is the so called «reiteration effect», which often is interpreted as a reason to avoid the first cesarean section, but that mostly reflects the blockade of the  natural selection process in women that wouldn’t have offspring or might have a deleterious effect in her pelvic floor or in her child. An advance in quality of life.

Así mismo la disminución de los riesgos de una cirugía mayor dados los adelantos anestésicos y de técnicas quirúrgicas, hace que más mujeres que no tendrían descendencia o que quedarían limitadas para tenerla,  sigan embarazándose. Lo que inevitablemente eleva el índice de cesáreas. Quiere decir que pacientes que antes hubieran quedado con una secuela severa luego de un parto traumático puede ser que no se embarazaran  nuevamente,  o pacientes que por una estrechez pélvica importante  tienen su hijo  por cesárea,  pues en el siguiente embarazo muy probablemente tendrán otra cesárea,   es el llamado efecto de reiteración, se culpa a la indicación de la primera cesárea,  sin embargo  no se suele tener en cuenta que se está alterando la selección natural permitiéndose  que mujeres que no hubieran podido  tener descendencia,  por una limitación física,  la tengan reiteradamente. Esto es un avance en calidad de vida.

The younger specialist’s lack of training in obstetric operative, Is  used as  an explanation of  the  increase in the  cesarean indexes, it surely is, but in some experts opinion,    the medicine evolve.  We have passed from  accompany of the sick,  to reduce the mortality, to limit the  morbility, that is  the effect of a morbid process in the  quality of life. 

Se ha clamado que la falta de formación en operatoria obstétrica, de los nóveles especialistas como un factor que ocasiona el aumento del índice de cesáreas, seguramente que influye, pero en opinión de algunos expertos puede  influir  también  la preocupación por la morbilidad fetal y materna, como se ha escrito previamente.  Además, la medicina evoluciona de acuerdo a los niveles de atención de Levell y Clark, de una medicina de acompañamiento al enfermo, pasamos a una medicina curativa que limita la mortalidad, a una medicina preventiva, que previene la morbilidad.

The issue is that Gyhagen et al, show that the  C sections seem to dimmish the maternal morbility related to vaginal delivery, specifically the pelvic organ prolapse and the urinary incontinence. The null hypothesis that justifies from a medical point of view an increase in caesarean section rate is checked. We have to have in mind  that the OMS recommendation of Fortaleza,  to keep the  c section index in about the 10%  was made in 1985,  taking in account that above this ratio, the maternal mortality doesn`t seem to decrease.  Nowadays the specialists rarely seen this,  they use to worry about maternal and fetal morbility, and this could explain the difference.  

La cuestión es que Gyhagen y colaboradores, demuestran con un diseño experimental impecable prospectivo, que las cesáreas disminuyen el riesgo de morbilidad materna asociada al parto, específicamente el prolapso de órganos pélvicos y la incontinencia urinaria de esfuerzo.
Se comprueba la hipótesis nula, que justificaría desde el punto de vista médico preventivo un aumento del índice de cesáreas.

Also, solving   the fecal or urinary incontinence, not always is satisfactory by pelvic floor surgery, and the experts often suggest that the best therapeutic measure is the prevention. 

Así mismo la cirugía reparadora del suelo pélvico no siempre logra resolver los problemas de incontinencia urinaria o fecal, la mayoría de las recomendaciones de expertos establecen que la mejor terapéutica es la prevención.

All this  establish the complexity of decisions related to the delivery and  might give lights in explain the universal rise in the cesarean index.  That doesn’t  mean that vaginal delivery should be avoided,  means that the paradigms change, when de initial conditions do, and the obstetric population  of 2015 is different from that of  1985, when was establish a 10 percent of c section as acceptable by the OMS, taking in count only maternal mortality as a variable.  The maternal mortality in the developed world is minimized and there are other variables to think of, that implies  fetal and maternal morbility. 

Todo esto crea un panorama de motivos por los cuales se evidencia un aumento del índice de cesáreas. No quiere decir que se debe evitar el parto vaginal a toda costa, quiere decir que nos hemos de plantear los paradigmas  sobre los que razonamos los protocolos establecidos,  los paradigmas cambian a la luz de los conocimientos.

This means for example, that this nulliparous women, of short stature, and a big fetus, that doesn’t begin labor and have to be induced, that  progress slowly, with a fetal pole that doesn’t fit, might be better doing a C section than an instrumental part with a -2 pole. Of course this is an extreme example, I think that nowadays few specialists would do so, and in this  conditions most of them would do a  c section,  with no doubts,  but some  in 1985’s specialists  that signed the OMS recommendation,  might have tried  an instrumentation is the II period is complete,  this   extremely case   shows  a point of view. 

Quiere decir por ejemplo,  que esa paciente primigesta de baja estatura, con un feto grande que progresa lentamente, luego de una inducción con prostaglandinas de 48 horas, con una cabeza que no se encaja,  tal vez sea mejor hacer una cesárea que colocar un fórceps en II plano para  complacer  paradigmas que tal vez deban ser cambiados. Por supuesto se trata de un ejemplo extremo. A casi nadie se le ocurriría instrumentar en un segundo plano, menos aún a un feto grande. Pero establece bien un punto de vista.

REFERENCIAS:

DOI: 10.1111/1471-0528.12020

http://www.bjog.org

Prevalence and risk factors for pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery

M Gyhagen,a M Bullarbo,a,b TF Nielsen,a,b I Milsoma

a Department of Obstetrics and Gynaecology, Sahlgrenska Academy at Gothenburg University, Gothenburg, Sweden b Department of Obstetrics and Gynecology, So ̈dra A ̈lvsborgs Hospital, Bora ̊s, Sweden
Correspondence: I Milsom, Department of Obstetrics and Gynaecology, Sahlgrenska University Hospital, SE-416 85 Gothenburg, Sweden. Email ian.milsom@gu.se

Bjog an international journal of Obstetric and Gynecology2013 vol 120 num 2 Págs:  152-80

DOI: 10.1111/1471-0528.12020

http://www.bjog.org

Prevalence of Urinary Incontinence  20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery

M Gyhagen,a M Bullarbo,a,b TF Nielsen,a,b I Milsoma

a Department of Obstetrics and Gynaecology, Sahlgrenska Academy at Gothenburg University, Gothenburg, Sweden b Department of Obstetrics and Gynecology, So ̈dra A ̈lvsborgs Hospital, Bora ̊s, Sweden
Correspondence: I Milsom, Department of Obstetrics and Gynaecology, Sahlgrenska University Hospital, SE-416 85 Gothenburg, Sweden. Email ian.milsom@gu.se

Bjog an international journal of Obstetric and Gynecology2013 vol 120 Nro 2 Págs 144-151.

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Sobre las tasas de cesáreas.

Ultimamente se lee mucho en los medios, sobre un procedimiento quirúrgico que cada vez se vuelve más común como es la cesárea. Informaciones de prensa hacen ver que es alarmante el número cada vez mayor de cesáreas a nivel mundial,  e instituciones emblemáticas como la OMS,  habrían  establecido que el índice ideal de cesáreas se tendría   que  ubicar en alrededor del 10 al 15 % en relación al número de partos normales.

Existe además un movimiento naturista en relación al parto vaginal, donde se hace ver que, que si los partos son atendidos por personal no médico, el índice de cesáreas baja, junto con los costos de atención sanitaria.

La secuencia de lógica socrática, dados los silogismos antes planteados, es que los partos deben ser atendidos por personal no médico para  así ahorrar gastos y evitar la agresión que para el binomio materno-fetal, constituye un alto índice de cesáreas «sin necesidad».

Se convierte así la figura de la llevadora o matrona en una especie de  «defensora» de las parturientas contra la actitud excesivamente  preocupada del personal médico, sobre un procedimiento fisiológico como es el parto normal. La explicación por la cual los médicos quisieran aumentar el índice de cesáreas, no estaría muy clara, por lo que valdría la pena evaluarla.

En primer lugar sería interesante establecer la definición de lo que se esperaría sería un índice normal de cesáreas. Si lo que dice la OMS es lo que se debe aceptar sin discusión, pues no hay nada que hacer,  pero como somos científicos miremos de dónde sale esta definición de la OMS;  resulta que por allá  en  1985 un grupo de expertos  se reunió en Fortaleza, en Brasil  y establecieron  ésa cifra (10 a 15 %  de cesáreas sobre el total de partos normales),  basados en un análisis  que estableció  que por encima de esos valores,  las tasas de MORTALIDAD materna o fetal no disminuían.

Mucha agua ha andado bajo este puente desde entonces, desde hace décadas  las tasas de mortalidad  materna  y las tasas  de mortalidad fetal en relación a eventos relacionados con el parto, se han llevado a su más mínima expresión en países desarrollados. Tanto así que  a pocos profesionales les preocupa la posibilidad de un evento fatal  asociado al parto, puesto que los profesionales más jóvenes, probablemente nunca hayan visto uno en su vida y con un poco de suerte nunca lo verán.

Pero como las cosas evolucionan,  afortunadamente,  aparecen otros motivos de preocupación; en epidemiología cuando las tasas de mortalidad   se llevan  a mínimos, se empiezan a plantear mejoras para disminuir  las tasas de  morbilidad, esto es  complicaciones no mortales, pero que afectan la calidad de vida. Por ejemplo  la posibilidad de una parálisis braquial, que  afecte el uso de una  extremidad de por vida,  a un niño que acaba de nacer o la posibilidad de daños neurológicos, que afecten la capacidad de aprendizaje,  o la plasticidad neuronal, de ése futuro niño.

Así mismo existe morbilidad en la madre en relación  a secuelas de partos traumáticos,  como  problemas de contención de esfínteres, esto es incapacidad para retener la orina o incapacidad para  retener las heces,   fístulas de la vejiga  a la vagina o del recto a vagina, ademas de complicaciones inmediatas del parto  como hemorragias o hematomas,  que implican tratamientos quirúrgicos adicionales y transfusiones  a veces muchos más costosos o con mayor morbilidad que la que asocia a la cesárea.

Estudios  no tan recientes, establecen una relación casi lineal y directa entre trastornos de aprendizaje, de déficit  de atención  y del espectro autista con eventos  relacionados con el embarazo y el parto,  estas alteraciones pueden  aparecer hasta  lustros después del parto. Los neuropediatras, pediatras, psiquiatras infantiles y psicólogos clínicos tienen un bagaje de literatura al respecto.

Además existe  material de estudios  epidemiológicos que relacionan  la disminución del indice de cesáreas con el aumento de la morbilidad neonatal, esto es  un aumento de ingreso en las salas de cuidados intensivos  neonatales.

He de informar que la figura de la matrona  es la de un profesional diplomado  en enfermería  con  especialización  en  atención de la embarazada normal y del parto normal, con formación y conocimientos  que  le permiten  establecer la desviación de la normalidad,  y notificar al  ginecólogo cuando el caso lo amerita, es decir cuando se detecta una desviación de lo  normal y entra en lo patológico.

Como especialista en medicina reproductiva, no soy un defensor de la cesárea a ultranza, tengo muy claro que la via de finalización del parto de manera ideal  es la via vaginal, pero también tengo la formación y la experiencia para saber que en algunos  casos es necesario hacer el procedimiento y también  que afortunadamente existe una reserva funcional fetal que permite, digamos un margen de maniobra suficiente, aunque impreciso,  para limitar la intervención, también tengo la certeza de que en ocasiones  este margen de maniobra para el parto vaginal, se salda sobre células neuronales  fetales,  aunado al hecho de que las definiciones  de compromiso  de la salud fetal, no son precisas.

De allí que  suscribo plenamente  las recomendaciones recientes de la OMS, que establecen que  las indicaciones  de cesárea  deben individualizarse pensando en lo que sería mejor en cada momento para la madre y el niño, no pensando  en tasas de cesárea. Como en todo procedimiento con objetivo terapéutico médico o quirúrgico ha de  prevalecer la máxima terapéutica de «Primo non nocere «.

Para lograr éste objetivo,  entran en juego  muchos factores, pareciera que el conocimiento médico fuese disociado, de lo que se demanda socialmente. Esto es,  cada vez la sociedad exige más   naturismo en el parto,  en un péndulo histórico, sin embargo solicita fetos perfectos, se realizan pruebas prenatales para intentar de garantizar lo anterior, estas pruebas son cada vez mas complejas, pero cuando llega el momento del parto,  se plantea dejarlo en manos del personal con  menor formación académica, hemos oído decir  cosas como «el parto es de la comadrona hasta que ella lo decida», aseveración que  tiene como único objetivo  reducir  el dichoso índice de cesáreas,  que es lo único que pareciera   preocupar a los que les toca administrar, poniendo su objetivo en el ajuste de  los costos.

Y no es su culpa,  es una doctrina que no es nueva y que lleva años gestándose y que pretende  establecer parámetros de administración general en la administración sanitaria,  utilizando indicadores  de  eficiencia que son complejos de interpretar, mucho más que los que suelen interpretar los  administradores  normalmente.

En lo personal y debido a experiencia tal vez empírica,  pienso que la tasa de cesáreas  del  10 %  propuesta por la OMS inicialmente,  es poco realista,  dado lo complejo que resulta, por impreciso, el establecer el grado de afectación  fetal durante el parto que establezca un grado de lesión fetal  o materno que tendrá consecuencias a futuro.

Pienso que debería  ajustarse un valor un poco más alto que podría rondar alrededor del  20 al  25 % dependiendo de los medios con que se cuente en una sala de partos y de si la sociedad  está dispuesta a asumir un porcentaje de afectación fetal, neonatal o infantil  que no seria detectable  y tal vez si prevenible con valores más altos de un  índice de cesáreas. Pero esto es una opinión personal y lo comento solamente tal vez como una idea  sobre la cual trabajar.

Resulta que se aprecia una divergencia de objetivos, entre  los que abogan por una disminución del índice de cesáreas alrededor del 10 % que  les preocupa algo que ya no sucede, al menos en el primer mundo,  que es la mortalidad  materna o fetal intraparto,  mientras el profesional  formado en fisiopatología, perinatologia y en consecuencias de un sufrimiento fetal, está pensando en cómo lo hará ese futuro niño en la escuela,  en si llevará una  vida normal, de si perderá el uso de una extremidad de por vida,  o en si la madre no tendrá una complicación más severa en un parto determinado,  que las que conlleva el riesgo de una cesárea  de las que por ahora caerían  en el aparte de «innecesarias».

Existe un factor social importante, que es que el responsable final  de lo que ocurre en la sala de partos  es el médico, la sociedad exige, con razón, de que en cada situación médica se utilicen al máximo todos los recursos disponibles, lo que lleva a que ante un resultado idéntico, digamos desfavorable, para la madre o para el feto, en un parto vaginal o en una cesárea,  se tenga que justificar siempre el motivo de por el cual no se realizó  una cesárea, en vez del parto. No así cuando se realiza una cesárea, pues se entiende que  se «hizo todo lo posible».

Obviamente  estas visiones divergen y mientras el equipo de salud que atiende el parto, junto con las administraciones sanitarias y la sociedad, no se establezcan los mismos objetivos,  que en el fondo son los mismos,    hacer mejor posible  por los pacientes, pues habrá conflictividad.

El problema  principal radica en establecer,  que  es «lo mejor», mientras todos los  actores no nos pongamos de acuerdo, estamos ante una fuente de ruido, que limita la toma de decisiones.  En este balance de información, quien tiene los conocimientos científicos, quien  ha estudiado más y tiene más formación académica, a nadie le queda  duda que es el médico, quien por ley es el que tiene la última palabra.

Las sociedades científicas tienen un rol importante en  marcar  la pauta de la sociedad en general,  las últimas recomendaciónes de la OMS publicadas recientemente  establecen sensatamente,  que el profesional debe actuar pensando solamente  en  el bienestar del binomio materno fetal y que el diagrama de toma de decisiones no debe tomar en cuenta  el índice de cesáreas;  dejando entrever  la necesidad de revisar ése índice recomendado en  1985 y establece pautas para clasificarlas  en las salas de partos, que permitan internacionalmente dividir a las embarazadas en grupos de riesgo específico  y de esta manera  hacer que los estudios sean comparables para establecer un nuevo estándar internacional.

Lo enunciado anteriormente constituye sólo un punto de vista personal y no pretende servir de documento rector de pautas  a seguir o de un protocolo de manejo del parto, para ello ya existen excelentes  recomendaciones redactadas por las  sociedades científicas respectivas, a las cuales remito  si existiese algún interés en citarlas con fines legales o jurídicos.