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Is HPV screening for cervical cancer predictive of risk of anal cancer? | Contemporary OBGYN

A new systematic review sheds light on whether routine cervical cancer screening results might predict anal HPV16 infection, anal high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL), and anal cancer
— Leer en www.contemporaryobgyn.net/hpv/hpv-screening-cervical-cancer-predictive-risk-anal-cancer

HPV 16 + en el screening de cuello uterino, se puede relacionar con riesgo aumentado de cáncer anal…

Vacuna HPV?

Imagen tomada de http://gua30.files.wordpress.com/2009/08/vacuna.jpg
Imagen tomada de http://gua30.files.wordpress.com/2009/08/vacuna.jpg

La muerte de una adolescente en Inglaterra luego de colocarse la vacuna del HPV, utilizada para prevenir el cáncer de cuello uterino, ha puesto sobre el tapete nuevamente la discusión en relación a su utilidad.
La evaluación preliminar postmortem de la chica, establece que padecía una condición que pudo hacer sido la causa de la muerte y no la vacuna.
Sin embargo al parecer en poblaciones que cuentan con programas adecuados de detección precoz de éste cáncer, su tasa de mortalidad, es muy similar a la tasa de efectos adversos graves, reportados luego de colocarse la vacuna.
También hay que decir que los efectos graves posteriores a la vacunación no siempre tienen una relación causal con la misma, la relación es sólo temporal.
Se trata además de una inmunización que es costosa en la que su comercialización, ha sido criticada
Por lo pronto parecería prudente, reservar la vacuna para los grupos de riesgo y en los que hay demostrada evidencia de su efectividad.
Por ahora este grupo podría estar conformado por las mujeres, menores de 25 años. Mas si no han iniciado vida sexual, que es donde la prevención primaria puede funcionar mejor. Y en poblaciones jóvenes de bajo nivel sociocultural.

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Revisiones ginecológicas ¿Cuándo hacerlas?

El Colegio Americanos de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) publicó en la revista de mayo del 2009, las recomendaciones de evaluaciones ginecológicas periódicas, en pacientes sanas, recomendaciones que ya están disponibles en la web.

2013-09-14 12.20.12ACOG ha decidido establecer estas recomendaciones debido a la presencia de confusión en relación a las revisiones luego de la disponibilidad de la vacuna contra el virus papiloma humano (HPV).

Las recomendaciones de cuando iniciar las revisiones ginecológicas y la periodicidad de las mismas y cuando dejar de hacerlas se basan esencialmente en la edad.

Mujeres menores de 21 años:: si no son sexualmente activas, no requieren de la realización de examen pélvico de rutina, citología cervical ni pruebas para enfermedades de transmisión sexual. Si han tenido actividad sexual, se sugiere la toma de citología a los 3 años de haber iniciado la actividad sexual, y luego anualmente. La exploración pélvica de rutina sólo se recomienda si está indicada de acuerdo con la historia clínica de la paciente.

Mujeres de 21 a 29 Años, El ACOG recomienda una examen pélvico anual junto con una citología cervical. Las mujeres sexualmente activas de 25 años o menos deberían ser evaluadas para clamidia y las adolescentes sexualmente activas deberían ser evaluadas para gonorrea. Este screening puede ser realizado en una muestra de orina sin necesidad de colocación de especulo.
El ACOG además sugiere que todas las adolescentes y mujeres de 19 a 64 años sexualmente activas, sean evaluadas para descartar infección por HIV.

Nota de edición:  Estas recomendaciones se hacen teniendo en cuenta la población de USA, por lo que puede que el aparte de evaluación de enfermedades de transmisión sexual, no sean aplicables en iguales condiciones a otras poblaciones del resto del planeta.

Mujeres de 30 to 64 años, se recomienda examen pélvico anual, además de citologia cervical. no obstante, luego de 3 evaluaciones normales, las evaluaciones pueden hacer cada 2 ó 3 años, si la paciente no tiene historia de CIN 2 ó 3, si no está inmunocomprometida, no es HIV positiva, no estuvo expuesta al dietil estil bestrol (DES) in útero.

Para mujeres de más de 65 años, El ACOG recomienda un examen pélvico anual , no obstante la citología puede dejarse de realizar si la mujer tiene 3 ó más citologías normales seguidas, ausencia de pruebas alteradas en 10 años, ausencia de historia de cáncer de cuello, ausencia de exposición al DES in útero es HIV negativa, es inmunocompetente y no tiene factores de riesgo para enfermedades de transmisión sexual. La necesidad de un nuevo examen debe ser establecida en cada evaluación anual.

El examen pélvico, no es una parte rutinaria del examen de evaluación anual en niñas de 13 a 18 años, a menos que esté indicado por motivos médicos. Debe realizarse cuando se espera suministre información en relación a amenorea, sangrado anormal, vaginitis, dolor pélvico masa pélvica o sospecha de una enfermedad de transmisión sexual (ETS).

Es razonable además suspender la evaluación con especulo y examen pélvico bimanual en mujeres asintomáticas a las que se les ha realizado una histerectomía total con ooforectomía bilateral, por indicaciones benignas. Aunque se recomienda el examen anual de los genitales externos.

Además es razonable suspender el examen pélvico cuando la edad de la mujer o otros factores de su salud, alcancen un punto donde  se decidiría no tratar condiciones que puedan ser detectadas durante la exploración rutinaria. Decisión que debe ser discutida entre el paciente y su médico.

Obstet Gynecol. 2009;113:1190–1193.

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No siempre más es mejor…

dsc_0006-3En un editorial de Medscape, Roxane Nelson comenta un artículo reciente ( Obstet Gynecol. 2009:113:772-774, 775-782.) donde los autores establecen que la pesquisa rutinaria para el cáncer de ovario utilizando una ecografía y marcadores tumorales (Ca 125), anualmente durante al menos 13 años, falló en detectar estadíos precoces de ésta patología.
El 70 % de los tumores malignos de ovario que se detectaron en la población pesquisada tenían un estadio III o superior, similar a lo que ocurre en la población no pesquisada, con el agravante de que la morbilidad por procedimientos quirúrgicos innecesarios aumentó en la población a la que se realizaron las pruebas, y no se mejoró la sobrevida en general.
El resultado de estudios bien diseñados de este tipo establecen la utilidad de pruebas aplicadas a grandes grupos de población, donde a veces por querer hacer mas, no necesariamente es mejor. Y establece la necesidad de prudencia ante la realización de pruebas de cribado que hay que tener presente que se realizan en personas sanas y que pueden terminar, generando patología donde no existe.
Como siempre el mejor asesor en cuestiones de salud es un profesional de confianza disponible.

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Turnos nocturnos y riesgo de cáncer…

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Recientemente el gobierno Danés otorgó una compensación a 37 mujeres que hicieron turnos nocturnos, al menos una noche a la semana por al menos 20 años, y desarrollaron posteriormente cáncer de mama, sin otro factor de riesgo identificable, por considerar que se trata de un riesgo laboral.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) hace poco calificó el trabajo nocturno como un posible factor carcinógeno, ubicándolo en el mismo nivel que la radiación ultravioleta, el plomo, los pesticidas, el DDT y los residuos de combustión de maquinaria.
La explicación podría estar en la disrupción del ciclo circadiano normal que podría alterar la producción de melatonina hormona con un posible efecto protector en algunos tipos de cáncer.
Algunos oncólogos dudan de ésta relación estableciendo que el hallazgo podría estar relacionado con otras causas de cáncer aún no evaluadas por completo, por ejemplo un déficit de vitamina D.
Otros autores establecen que la relación epidemiológica es indudable, y que existe asociación innegable entre trabajo nocturno y cáncer de mama, próstata, uterino, problemas gástricos y cáncer colorectal.
La discusión continúa y al parecer existen tantos factores que pueden estar implicados, que la relación epidemiológica podría deberse a otros hábitos que pueden ser igualmente nocivos, como la falta de actividad física o la toma de tabaco o alcohol.
Otro problema de los estudios epidemiológicos es que han evaluado sólo ciertos tipos de actividad laboral, más que trabajos nocturnos en general.
Por lo pronto al parecer no existe evidencia científica sólida, que soporte la relación epidemiológica hallada.
Lo que quiere decir que a pesar de la acción del gobierno Danés, tal vez haya que esperar el resultado de más estudios que ya se llevan a cabo, para tomar una postura definitiva.

Basado en información publicada en Medscape.

Cribado genético del cáncer ginecológico…

Tibidabo
Existen ciertos tipos de cáncer de mamas y ovario, que tienen un origen claro en la mutación de algunos genes.
Desde hace algún tiempo se ha discutido la utilidad o no de buscar estos genes en la población general con el fin de identificar individuos susceptibles y establecer grupos de riesgo en los que se justificarían medidas adicionales de pesquisa y posiblemente medidas terapéuticas preventivas.
La mayoría de los trabajos establecen que estos estudios no son rentables en poblaciones de bajo riesgo, son costosos, no mejoran la sobrevida y tienen el riesgo de estigmatizar a grupos de poblaciones, causando mayor morbilidad y dificultades para asegurarse privadamente, lo que en países con medicina privatizada como Estados Unidos puede ser un problema de salud pública.
En la revista de abril del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), saldrán publicadas unas recomendaciones actualizadas sobre este tema, disponibles ya en un boletín electrónico, que a continuación resumo:

El síndrome de cáncer hereditario mamario y ovárico se refiere a una susceptibilidad que se presenta en familias con múltiples miembros afectos de cáncer de ovario, de mama o de ambos.
La mayoría de estas personas portan una mutación hereditaria de los genes supresores de tumor BRCA1 o BRCA2. La presencia de éstas mutaciones no necesariamente indican que el portador tendrá un cáncer, sin embargo sí establece un riesgo importante de padecerlo.
Las mujeres portadoras de una mutación BRCA tienen un riesgo aumentado en un 65 a 74 % de desarrollar cáncer de mama. El riesgo de desarrollo de cáncer de ovario está aumentado en un 39 a 46 % en las portadoras de la mutación en BRCA 1 y en un 12-20 % en las portadoras en el BRCA 2.
La relación de portadores/no portadores en EEUU oscila entre 1/300 a 1/800 de la población general. Los grupos ancestrales pequeños tales como Judíos Ashkenazi (Europeos del este) , Canadienses Franceses o pobladores de islas, tienen una incidencia mayor.
El primer paso del cribado lo constituye la historia familiar, es importante notar que la mutación BRCA puede transmitirse por rama paterna o materna por lo que los antecedentes oncológicos del padre también deben ser evaluados.
Se ha estimado que los siguientes grupos tienen un 20%-25% de probabilidad de tener una predisposición hereditaria a desarrollar una neoplasia ginecológica y por lo tanto se beneficiarían de la evaluación genética:

Historia personal de cáncer de ovario o de mama.
Familiares en primer grado portadoras de cáncer de ovario o de mama en la premenopausia.
Descendientes de Judios o Ashkenazi con antecedentes familiares de cáncer de ovario o de mama.
Presencia de cáncer de mama en mujeres menores de 50 años, con un familiar en primer grado con cáncer de mama o cäncer de ovario.
Mujeres con familiares en primer grado portadores de alguna mutación BRCA.

Se ha estimado un riesgo de un 5 a 10 % de probabilidad de tener un síndrome hereditario en las siguientes pacientes:
Cáncer de mama antes de los 40 años.
Carcinoma seroso de ovario o trompas de alto grado a cualquier edad.
Cáncer de mama en ambas mamas a cualquier edad.
Familiares en primer grado de alguien con alguno de los criterios anteriores.

Es importante aclarar que los factores hereditarios explican sólo el 10 % de la patología maligna ginecológica apreciada en la clínica.
Las personas portadoras de una mutación BRCA podrían beneficiarse de medidas diagnósticas y terapéuticas adicionales a las ya empleadas a la población en general.

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