Pérdida repetida del embarazo

La pérdida temprana del embarazo, ocurre con una frecuencia sorprendente, de al menos un 15 % de todos los embarazos. Cuando ocurre de manera repetida antes de la semana 20, puede afectar hasta un 2% de las parejas. Se estima que sólo un 30 % de todos los embarazos reconocidos, resultan en un nacimiento vivo.

La incidencia de la pérdida repetida del embarazo se estima en 1 de cada 300 embarazos. Evidencia reciente sugiere que se debe definir como tal a la presencia de dos perdidas consecutivas, antes de las 20 semanas, en pacientes que no hayan tenido hijos vivos.

El hecho de que la pérdida del embarazo ocurra en general en parejas sanas y normales, la falta de una definición consistente de la entidad, (2 o 3 pérdidas consecutivas), el acceso limitado a los tejidos para estudiar el problema y el marcado buen pronóstico para embarazos sucesivos, limita las probabilidades de estudio de casos individuales. La necesidad de estudio de estas parejas, se debe individualizar, teniendo en cuenta edad de la madre y la historia clínica, esencialmente si la pareja ha tenido dificultades para concebir.

Las causas de la pérdida recurrente del embarazo, pueden ser genéticas, para lo cual se han de estudiar los restos ovulares en busca de aneuploidias, esto es juegos de cromosomas adicionales, como la causa mas común de pérdida espontánea. En casos de pérdidas de embarazo con embrión con carga cromosómica normal se han de estudiar los padres desde este punto de vista. 2 a 4 % de los padres tendrán un rearreglo cromosómico balanceado, algunos defectos genéticos como la fibrosis quística o la anemia falciforme, ocasionalmente se pueden asociar a esta patología. En los casos de afectación de alguno de los padres, se impone consejo genético, depediendo del diagnóstico, se puede sugerir fertilización in vitro, con diagnóstico preimplantacional, o la donación de gametos.

Las causas anatómicas en el tracto genital femenino se estudian con imágenes, afectan del 10 a 15 % de las parejas que cursan con pérdida repetida del embarazo, la ecografia vaginal en 3D y el manejo histeroscópico de las alteraciones constituyen un avance reciente en el manejo de esta patología. La presencia de miomas debe ser tratada, en los casos de miomas submucosos o miomas de cualquier tipo que midan más de 5 cm.

Existen causas endocrinológicas, que pueden ser responsables del hasta de un 20 % de los casos, se evalúan mediante estudios hormonales, función tiroidea. resistencia a la insulina, pruebas de reserva ovárica. En los casos de hiperinsulinismo la metformina puede ayudar a tratar la condicion con mejoria de las tasas de embarazo

El estudio de las causas infecciosas no se recomienda de manera rutinaria a menos que la paciente presente evidencia de endometritis crónica, cervicitis o se encuentre inmunocomprometida. Pueden contar en un 0,5 a 5 % de las pérdidas repetidas

La causa inmunologica se estudia también desde el punto de vista de laboratorio, basicamente niveles de anticardiolipinas (IgG e IgM) y de anticoagulante lúpico, la trombofilia adquirida más frecuente, las pacientes con criterios de sindrome antifosfolípidos han de comenzar tratamiento con baja dosis de aspirina y heparinas de bajo peso molecular, tan pronto como se diagnostique el embarazo.

Las trombofilias pueden afectar hasta el 15 % de la población, Homocisteína, fator V Leiden, Mutación de protombina, proteinas C y S. En los casos de homocisteína elevada la suplementación de ácido fólico o folínico con vitaminas b6 y b 12 suelen ser de utilidad, en los casos de que no mejore con intervención dietética, asi como en el resto de casos de trombofilias, el tratamiento con bajas dosis de aspirina y heparinas de bajo peso molecular estaría indicado.

Las exposiciones ambientales, laborales, tabaco, alcohol, cafeina en exceso, drogas, no cuentan con estudios bien diseñados que permitan establecer la relaciòn con pérdida de repetida del embarazo, el sentido común sin embargo indica que son exposiciones nocivas para el embarazo y por ende se deben evitar en casos de pérdida repetida del embarazo y en cualquier embarazo en general.

Sin embargo después de descartar todas estas causas, aproxidamente la mitad de los casos permanecerán sin explicación evidente. En estos casos el soporte con progesterona en las primeras semanas del embarazo ha demostrado ser de utilidad, asi como el uso de bajas dosis de aspirina. Sin embargo, lo que ha demostrado más utilidad es la orientación preconcepcional adecuada y el soporte psicológico, con tasas subsecuentes de embarazos exitosos de hasta un 86 %, comparado de 33 % de embarazos subsiguientes exitosos en las pacientes que no cuentan con orientación preconcepcional adecuada.

Todo y que el diagnóstico de pérdida repetida del embarazo es devastador, ayuda tanto a los profesionales, como a las parejas, el saber que es muy probable que el siguiente embarazo vaya bien. El pronostico depende de la causa subyacente, y el número de pérdidas previas. La correccion de alteraciones endocrinológicas, el tratamiento de las trombofilias y de las alteraciones anatómicas, llevan una tasa de éxito de un 60 a 90 %, las parejas con un problema citogenético, tienen tasas de éxito de entre un 20 a 80 % dependiendo de la causa encontrada.

El pronóstico general es esperanzador, aún las parejas con diagnóstico de pérdida repetida del embarazo con 4 o 5 pérdidas, es más probable que el siguiente embarazo vaya bien, que de que ocurra otra pérdida.

FUENTE: Modificado de: RECURRENT PREGNANCI LOST. Ethiology, Diagnosis, and Therapy.

Sangrado genital anormal

Las causas de un sangrado anormal son variadas, aunque la mayoría se pueden agrupar en cuatro causas principales, teniendo en cuenta además que pueden haber factores predisponentes generales como trastornos de coagulación,  que pueden ser congénitos o adquiridos. que pueden presentarse como un sangrado genital anormal.

Las causas más comunes de origen genital pueden agruparse en cuatro cuadros causales, que además se relacionan bien con la edad .

Los sangrados de causa anatómica, sea por tumores, pólipos, lesiones genitales, que se presentan más comúnmente durante la edad reproductiva esto entre los 14 y los 45 años,  y particularmente al final de la misma.

Los sangrados de causa funcional que se deben a trastornos de la ovulación se presentan más comúnmente en extremos de la vida  reproductiva, es decir cerca de la primera regla y alrededor de las últimas reglas.

Los sangrados de origen obstétrico, son un motivo importante de sangrado anormal, durante la etapa de vida reproductiva, que además ha de ser descartado primariamente en casi todas las situaciones de sangrado genital anormal.

La causa infecciosa es un  motivo generalmente  poco pensado y que nos lo suele reportar  el patólogo  en la biopsia de endometrio, se suele presentar durante la etapa de vida reproductiva en pacientes sexualmente activas.

Es importante aclarar que ninguna de las causas es exclusiva de ningún grupo etario y todas deberían entrar en el diagnóstico diferencial del sangrado genital  anormal,  así mismo en una paciente determinada pueden coexistir varias causas,  es decir una señora con una miomatosis puede tener  un sangrado por aborto por ejemplo.

Podrían existir  otras causas menos frecuentes de sangrado genital anormal, pero con este enfoque:  causa general,  causa anatómica, causa funcional, causa  obstétrica o causa infecciosa,  se pueden cubrir la mayoría y descartar casi toda la patologia importante en su aproximación diagnóstica.

Imagen tomada de Pinterest

Pérdida precoz del embarazo

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Lá pérdida del embarazo durante el primer trimestre, lamentablemente,  constituye un fenómeno reproductivo frecuente, puede ocurrir al menos en uno de cada cinco embarazos espontáneos,  tal vez  ocurra con más frecuencia ya que se piensa que algunos  embarazos muy precoces nunca son detectados y son interpretados como reglas que bajaron un poco más fuerte de lo usual, luego de algo de retraso.

La causa más común de éste fenómeno son las  alteraciones genéticas, que ocurren al azar,  en el producto de la gestación,  en parejas por demás normales, se trata de un proceso complejo, el desarrollo de una nueva vida,  imaginaros un código sumamente complejo que ha de ser procesado en varias dimensiones a la vez, mientras se  multiplican sus copias, que cuenta con sistemas  de control que detienen el proceso al detectar errores, como la falta de letras o  de instrucciones del código.

Repito, que estas alteraciones suelen ocurrir al azar, o sea que en general, no se suelen deber a algo que se haya hecho o dejado de hacer,  son cambios intrínsecos de ése embrión,  de su código genético,  que no dependen de factores externos, como un disgusto,  o un esfuerzo físico.  Generalmente  éstos factores externos suelen ser desencadenantes en gestaciones que ya  venian con algún problema.

Esto limita la capacidad de acción,  a veces cuando se hace una ecografia en el inicio del embarazo,  no se puede establecer  si el embarazo  crecerá y seguirá adelante,  hasta que no se vé un embrión bien conformado, que no suele ocurrir antes de las  9 semanas.

Usando una metáfora, es como observar una semillita plantada, generalmente, se puede establecer si está bien ubicada,  pero no se sabe si crecerá o no,  la única forma de saberlo, es esperando un tiempo a que crezca.

Al contrario de lo que se  suele pensar, la pérdida de precoz del embarazo no indica esterilidad,  sugiere una buena fertilidad en la pareja y es bueno saber que  la probabilidad de un embarazo  normal posterior es superior a un 80 % (Un poco ver el vaso medio lleno o medio vacío, en relaciòn a  la incidencia calculada de  1 de cada 5 embarazos).

Existen patologias,  inmunológicas, genéticas, hematológicas,  infecciosas, uterinas,  que pueden condicionar la pérdida precoz del embarazo,  pero usualmente se pueden orientar por interrogatorio,  o con pruebas especiales. Estas patologias son  poco comunes  y dada su frecuencia,  no se recomienda su estudio rutinario en todas las parejas,  ya que, repetimos,  la mayoría de las veces la causa principal és el azar, en parejas sanas y normales.

Imagen tomada de Megalinda

Imagen principal tomada de Imagui

Embarazo ¿normal?

Embarazo precoz
Embarazo precoz

El diagnóstico precoz del embarazo (antes de las 8 semanas, o sea antes de la segunda falta), con frecuencia constituye una fuente de zozobra para el médico y por ende para la paciente, puesto que existe de manera natural, una alta tasa de pérdida de embarazos precoces. Se ha establecido que hasta 1 de cada 5 embarazos que se diagnostican precozmente, puede que no continúen adelante.
Acaba de ser comentado en Medscape, un artículo publicado en la revista de ACOG, (American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 57th Annual Clinical Meeting.), que establece que la presencia de 3 marcadores ecográficos, precoces, esto es entre los días 33 a 36 luego de la concepción (6,5 a 7,1 semanas de retraso menstrual), se asocian con tasas de embarazos normales de alrededor de un 90 % aún en embarazos de riesgo, a tener una pérdida precoz, como son la edad materna mayor de 35 años y antecedentes de pérdida repetida del embarazo.
Los marcadores ecográficos referidos son:

Diámetro del saco de 12 mm o mayor
Vesícula vitelina (Saco de Yolk) de entre 2 a 6 mm
Actividad cardíaca presente

El estudio se llevó a cabo, casi todo en pacientes a las que se les realizó una fecundación in vitro, por lo que la fecha de concepción era bien sabida.
Esta puede ser una herramienta útil para asesorar a las pacientes que acuden con un embarazo precoz, donde la información que generalmente se dispone sobre el pronóstico del embarazo es incierta.

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